Школьных навыков нарушения

[Описанные синдромы кодируются в МКБ–10 в категории F80 “Специфические расстройства развития речи” и F81 “Специфические расстройства школьных навыков”. (Г. Скобло)]

К Ш. н. н. относится ряд отклонений, связанных с неспособностью ребенка овладеть чтением, письмом и счетом и называемых дислексией, дисграфией и дискалькулией. Ш. н. н. специфичны для детей младшего школьного возраста и тесно связаны с нарушениями речи предшествующего дошкольного возраста — дислалией, алалией и задержками темпа формирования речи, которые представляют собой как бы предшествующий этап отклонений школьных навыков. Так, задержка формирования речи у дошкольников редуцируется к возрасту 6–7 лет, но сменяется, например, дислексией в первые годы обучения.

Ш. н. н. нередко рассматриваются как парциальная задержка психического развития, начало которой относится к более ранним этапам онтогенеза, и существует как особая проблема обучения, не связанная с умственной отсталостью, дефектами воспитания (педагогической запущенностью), мозговой травмой или психическим заболеванием. Отличительной чертой Ш. н. н., как и связанных с ними указанных отклонений формирования речи, является их безремиссионное течение с постепенным выравниванием нарушений по мере взросления ребенка. Существуют следующие характерные Ш. н. н., начиная с предшествующих им расстройств речи.

Алалия.Недоразвитие всех сторон речи (грамматической, лексической и фонетической), обусловленное поражением или недоразвитием речевых зон доминантного полушария в доречевом периоде. Наблюдается в виде моторной и сенсорной форм, чаще в виде смешанной сенсомоторной А.

А. моторная. Нарушение экспрессивной речи при достаточно хорошем понимании обращенной речи, позднем формировании фразовой речи (после 4 лет) и бедности предречевых этапов (нередкое отсутствие лепета). Сопровождается грубым нарушением грамматического строя (отсутствие согласования слов в роде, падеже и числе, неправильное употребление предлогов, отсутствие в речи отглагольных форм, перестановка слогов и звуков внутри слова и др.). Имеет место выраженная бедность словарного запаса. А. моторная лежит в основе нарушений школьных навыков типа дислексии и дисграфии, а также нарушений пространственного гнозиса и расстройств моторики в виде апраксии; она сочетается с локальной и рассеянной неврологической симптоматикой и поражением структур доминантного полушария, определяющего возможности экспрессивной речи. В психическом состоянии детей с подобным нарушением нередки проявления разной степени выраженности психоорганического синдрома в виде двигательной расторможенности, расстройств внимания и работоспособности в сочетании с нарушениями интеллектуального развития.

А. сенсорная. Связана с нарушениями акустико-гностической стороны речи при сохранности слуха. Она проявляется в недостаточном понимании обращенной речи и грубом нарушении фонетической ее стороны с отсутствием дифференциации звуков. У детей затруднено и задержано в развитии соотнесение между предметом и словом: они не понимают речь окружающих, в силу чего и экспрессивная речь крайне ограничена. Дети искажают слова, смешивают сходные по произношению звуки, не прислушиваются к речи окружающих, могут не откликаться на зов, но одновременно реагировать на отвлеченные шумы, отмечаются эхолалии; резко нарушено слуховое внимание, хотя тембр речи и интонации не изменены. В психическом состоянии отмечаются признаки органического поражения головного мозга — нередко в сочетании с интеллектуальным недоразвитием в широком диапазоне (от легких парциальных задержек развития до олигофрении).

Для всех форм А. характерна диссоциация между вербальными и невербальными формами психической деятельности. Невербальные задания выполняются без выраженных затруднений в соответствии с возрастом ребенка (смысл и последовательность сюжетных изображений, графические аналогии и пр.). Задержки темпа развития речи проявляются в том, что отдельные этапы речевых навыков — гуление, лепет, появление лепетного монолога, отдельные слова, фразы и др. — формируются с запаздыванием, отмечается их редуцированность или они отсутствуют. Помимо растягивания сроков формирования функции, характерно длительное сохранение ранее пройденных этапов развития речи — эгоцентрическая речь, замена речи жестикуляцией или выразительными криками без слов, запаздывание появления экспрессивной речи при достаточно хорошем понимании обращенной речи. Кроме того, могут отмечаться бедность словарного запаса, легкие аграмматизмы, косноязычие.

Дисграфия. Расстройство навыков письма. Проявляется в виде неверного соотнесения звуков устной речи и их графического изображения. Лучше удается списывание текста, но затруднено самостоятельное письмо под диктовку. Характерными ошибками письма при Д. являются повторяющиеся замены букв по сходству их произношения, пропуски гласных, согласных и целых слогов, их перестановка, расчленение целого слова и, напротив, слитное написание отдельных слов, грамматические ошибки, замена букв по графическому сходству, зеркальное написание букв. При письме могут наблюдаться признаки апрактических нарушений в виде нечеткого написания букв, соскальзывания со строк и пр., что связано с нарушениями психомоторики и пространственного восприятия. В дошкольном возрасте первые проявления будущей Д. могут выражаться в невозможности научить ребенка рисовать предмет по памяти. Как и дислексия, она часто связана с расстройствами речи типа сенсомоторной алалии. Д. может носить и легкий эпизодический характер в виде пропуска слогов, недописания слов, перестановки букв в словах, что иногда наблюдается как эпизодическое нарушение при астенических состояниях. При сочетании с нарушениями устной речи имеет место артикулярно-акустическая Д.: ребенок при письме допускает те же ошибки, которые имеются у него в устной речи, т. е. пишет так же неправильно, как и говорит. Наиболее частой формой Д. является акустическая — нарушение фонематического распознавания сходных по звучанию звуков. Оптическая дисграфия связана с недостаточностью зрительного гнозиса. Она часто сочетается с несформированностью пространственных представлений. Одним из вариантов этой Д. является зеркальное письмо, наблюдаемое наиболее часто у левшей.

Дискалькулия. Нарушение формирования навыка счета. Наблюдается как изолированное расстройство и в структуре других нарушений школьных навыков. Проявляется в виде нарушения осмысления структуры числа, затруднений операций с числами, особенно сложными и с переходом через десяток. Она сочетается с нарушениями пространственного гнозиса — дети с трудом анализируют схему тела, определяют левую и правую стороны, отыскивают геометрические фигуры по образцу, соотносят предметы в пространстве; им не удается усвоение понимания времени на часах в связи с трудностью определения расположения стрелок на циферблате и др. Д. сочетается с дисграфией в виде зеркального письма, путаницы в написании сходных букв — А и Д, Р и Ь, В и Б и т. д. У детей с таким нарушением отмечаются нарушения ручного праксиса, тонкой моторики: они нередко неуклюжи, неловко передвигаются, особенно в играх с пространственной ориентировкой. В дошкольном возрасте характерны речевые расстройства в виде задержек формирования речи, дислалии и др. Недостаточность пространственного гнозиса обусловливает и то, что эти дети плохо рисуют, не умеют лепить, долго не осваивают навыки самообслуживания (завязывание шнурков и т. п.). В первые школьные годы они с трудом овладевают чтением, страдают дислалией, затрудняются в пересказе временной последовательности событий, а в более старших классах не справляются с геометрией и черчением. В то же время дискалькулия не сопровождается нарушением отдельных интеллектуальных процессов — таких как память, абстрактное мышление, обобщения и др.

Дислалия. Проявляется в нарушениях звукопроизношения. Наиболее часто встречается ротацизм, т. е. искажение произношения звука “р” (рука — ука), или параротацизм — замена его звуком “л” (люка, лука); лямбдоцизм и паралямбдоцизм — аналогичное изменение произношения звука “л” (лампа — ампа, вампа, пампа и т. д.) и др. До 4-летнего возраста наблюдается физиологическое косноязычие, поэтому диагноз Д. возможен только после 4 лет.

Различают механическую Д. вследствие анатомических дефектов речевого аппарата — неправильного прикуса, деформации верхнего неба (расщепления его), губ, языка и др.; сенсорную, связанную с тугоухостью, и, наконец, функциональную; последняя характеризуется дефектами звукопроизношения и общей неразборчивостью речи, обозначаемой термином — сложная Д. При ней не страдает грамматический строй речи, не всегда отмечается ограничение словарного запаса (возможна бедность фразовой речи), как правило, она не сопровождается задержками умственного развития (в отличие от предыдущих типов Д.). Характерным отличием функциональной Д. является наличие аналогичных нарушений в детстве у родственников ребенка. Следует отметить, что именно последний (функциональный) тип Д. играет существенную роль в последующем развитии нарушений школьных навыков.

Дислексия. Нарушения формирования навыка чтения, которое проявляется в неузнавании букв, в невозможности соотнести графическое изображение буквы с соответствующим звуком и связанного с этим неверного считывания. Для данного нарушения характерно смешение звуков, сходных по артикуляции, звучанию и их графическому изображению, замена одних звуков другими. Дефекты чтения такого рода наблюдаются при парциальной задержке развития в связи с резидуальными последствиями раннего органического поражения головного мозга и тесно связаны с предыдущими нарушениями речи типа моторной и сенсорной алалии. Д. также характеризуется замедленным или, напротив, ускоренным темпом чтения, перестановкой букв, проглатыванием слогов, неверной расстановкой ударений и т. д. При фонематической (акустической) Д. в результате недостаточности фонематического восприятия ребенок с трудом усваивает буквы, при чтении заменяет звуки, сходные по акустическим или артикуляторным признакам. Характерно также искажение слоговой структуры слова, часто может наблюдаться длительное побуквенное чтение. При семантической Д. ребенок недостаточно понимает смысл прочитанных слов, предложений и особенно текста. Чтение таких детей механическое, без понимания смысла читаемого. При мнестической Д. с трудом устанавливаются связи между звуками и буквами. Нередко наблюдаются и нарушения речевой памяти. Это проявляется в том, что ребенок не может воспроизвести в заданной последовательности ряд из 3–5 звуков или слов. Во всех случаях с трудом формируются и запоминаются связи между зрительными образами букв и их слухопроизносительными характеристиками. При оптической Д. имеет место смещение сходных по графическим характеристикам букв. Этот вид Д. чаще всего обусловлен недоразвитием оптико-пространственного восприятия и (или) оптико-пространственных представлений, нарушениями зрительного гнозиса. Д. нередко имеет место у детей с легкой мозговой дисфункцией и в этих случаях сочетается с нарушениями внимания и гиперактивным поведением. Подобный тип Д. отчетливо преобладает у мальчиков. Иногда она наблюдается в виде эпизодов под влиянием непонимания текста или в ситуации смущения. При этих формах в раннем онтогенезе также отмечаются элементы нарушений — таких как способность звукопроизношения позже возрастных сроков или стертые проявления сенсомоторной алалии. (Г. Козловская, Е. Мастюкова)

Диспраксия. Нарушения тонкой и крупной моторной координации (по меньшей мере, на два стандартных отклонения ниже возрастной нормы) при отсутствии двигательных неврологических расстройств, а также нарушений слуха, зрения и интеллекта. В сравнении со сверстниками у детей задерживаются нормальные этапы двигательного развития. В возрасте 2–4 лет их движения отличаются неловкостью, неуклюжестью, им трудно застегивать пуговицы, шнуровать ботинки. Дети натыкаются на предметы, часто падают, им трудно пользоваться карандашом, играть с мелкими предметами, а также с мячом и скакалкой. Особые трудности они испытывают при овладении навыками письма. Выраженные признаки расстройства могут приводить к изоляции от сверстников и снижению самооценки, что может нарушать социальную адаптацию. Во всех случаях такие дети нуждаются в специальных коррекционных занятиях по подготовки руки к письму, а также развитию зрительно-моторной координации. Необходимо также развитие стереогноза (восприятия предметов на ощупь). Прогноз зависит от уровня интеллекта и способности компенсировать двигательные навыки. В целом нарушения координации сохраняются до взрослого возраста. (Е. Мастюкова, А. Московкина)