Ситуационная задача. Больная И.1955 года рождения

Больная И.1955 года рождения

Жалобы: На выраженную общую слабость, быструю утомляемость. Боли в ногах, красный цвет лица, головные боли, головокружения, чувство онемения рук и ног, повышенные цифры АД.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с марта 2009, когда после перенесенного ОНМК, при лечении в стационаре по месту жительства и в госпитале ТОФ выявлены изменения в гемограмме в виде панцитоза. Осмотрена гематологом. Для обследования с целью уточнения диагноза и лечения госпитализирована в гематологическое отделение ККБ№2.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания: Операции – герниопластика, аппендэктомия, тонзилэктомия, по поводу опухоли лобной доли ГМ (после ОНМК в 1999 году).

Перенесенные заболевания – простудные, ИБС, ГБ, ОНМК(1999 г и 2009 г), хронический гастрит.

Аллергическая реакция на хлористый кальций, димедрол, резерпин, лидазу.

Трансфузионный анамнез – ранее гемотрансфузий не было.

Вредные привычки – отрицает.

Гинекологический анамнез – Б-5, Р-3, А-2, менопауза с 50 лет. Инвалид III группы.

Статус при поступлении: Общее состояние средней тяжести за счет плеторического синдрома и энцефалопатии. Кожный покров и видимые слизистые – гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища, инъекция склер, чистые. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 78 в минуту, АД 180 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный; печень у края рёберной дуги (10 х 9 х 7 см); селезёнка не пальпируется. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Обследование:

Группа крови – А(II) Rh(+); ЭДС – отрицательно; Сахар крови – 4,4;

ВИЧ – отрицательно; HbsAg – отрицательно.

Гемограмма:

Гемостазиограмма:

Анализы мочи:

Биохимические анализы:

Кал на я/гот 23.04.09 – отр.

Кровь на RWот 24.04.09. – отр.

aHCV от 23.04.09 – отр.

Миелограмма: от 5.05.09 – Материал полноклеточный.

Трепанобиопсия от 5.05.09 № 8765-8766 – В доставленном биоптате костные балки разной толщины, с участками краевой резорбции. Полости с кровоизлияниями, диффузно заняты ядросодержащими элементами. В клеточном составе (в сравнении с мазками пунктата) отмечается выраженная пролиферация эритрокариоцитов во всех стадиях развития, с преобладанием зрелых элементов и диффузным их расположением. Содержание гранулоцитов увеличено, определяются преимущественно зрелые генерации. Лимфоидные элементызрелого типа, разрозненные. Мегакариоциты всех типов, с преобладанием мезогенераций, в количестве 7-10 в одной полости. Микроскопическая картина соответствует истинной полицитемии.

Рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования, консультации специалистов:

ЭКГ: 23.04.09 – Синусовый ритм с ЧСС 64 удара в минуту. СРРЖ. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Флюорография ОГП от 3.10.08 – без патологияеских изменений.

2. КТ ГМ от 10.04.09 – Ишемический инсульт в бассейне левой СМА. Рубцово- атрофический процесс лобных долей мозга.

3. ФГДС от 16.04.09 – Эрозии антрального отдела желудка, бульбит, умеренно выраженный, с признаками очаговой атрофии.

4. УЗИ брюшной полости от 17.04.09 – УЗИ-признаки диффузных изменений паренхимы печени с признаками воспалительной активности, диффузные изменения поджелудочной железы, селезенки, добавочная долька селезенки.

5. Консультация невролога от 29.04.09 - Ишемический инсульт в бассейне левой СМА, восстановительный период. Легкий правосторонний гемипарез. Синдром легких когнитивных нарушений. Состояние поле удаления опухоли лобной доли. Лечение согласовано.

6. Консультация эндокринолога от 25.04.09 – Сахарный диабет, 2 тип, средней тяжести, декомпенсация. Лечение согласовано.

Ирригография, УЗИ малого таза не выполнены по тяжести сопутствующей патологии (ОНМК в марте 2009 года).

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное заболевание. Истинная полицитемия II А стадия. Плеторический синдром. Тромбоцитоз. Монохимиотерапия «Гидреа».

ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. Гипертоническая болезнь III стадия. АГ 3 степени, 4 степень риска. ХСН II А ст. II ф.к. Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт бассейне левой СМА, восстановительный период. Лёгкий правосторонний гемипарез. Синдром лёгких когнетивных нарушений. Состояние после удаления опухоли лобной доли. Сахарный диабет 2 тип. Средней степени тяжести, декомпенсации.

Лечение: РПД 9

Гемокомпанентная терапия:

1. Сеансыэритроцитофереза в ОГХК № 8, без осложнений

2. Фраксипарин(Fraxiparini) 0,3 пк № 8

Химиотерапия: “Hydrea” (5.05 – 12.05.09)

1. Капс. Гидреа (Hydrea)500 мг в день 5.05 – 12.05.09

2. Капс. Гидреа(Hydrea) 500 – 1000 мг/сутки через день (1 к–2к-1к-2к) 12.05 – 21.05.09

Другие виды лечения:

1. Таб. Аллопуринол(Allopurinoli)0,1 по 1т х 3 р/день, еж

2. Таб. Клопидрогель0,75 по 1т в день, еж

3. Таб. Трентал(Trentali) 0,1 по 1т х2 р/днь, еж

4. Таб. Лизиноприл(Lisinoprili) 0,01 по 1 т х 2 р/день, еж

5. Таб. Амлотоп(Amlotop) 0,005 по 1т х 2 р/день,еж

6. Таб. Ранитидин(Ranitidini) 0,15 по 1т х 2 р/день,еж

7. Новомикс(NovoMix) с коррекцией дозы по показателям гликемии

8. NaCl 0,9% - 400,0 + Трентал (Trentali)2% - 5,0 в/в кап

9. NaCl 0,9% - 400,0 + Эуфиллин (Euphyllini)2,4% - 5,0 в/в кап

10. Луцетам(Lucetam) 20% - 5,0 в/в стр

Рекомендации:

1. «Д» учёт гематолога с осмотрами 1 раз в 3 месяца, терапевта (онколога) по месту жительства с контролем клинического анализа крови 1 раз в 7 дней.

2. Приём гидроксимочевины 500-1000 мг/сутки (1 капсула-2 капсулы-1 капсула-2 капсула и т.д.) с коррекцией дозы препарата в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

- При лейкоцитах 30-50 Г/л – по 2000 мг/сут (4 капсулы в день);

- При лейкоцитах 20-30 Г/л – по 1000 мг/сут (2 капсулы в день);

- При лейкоцитах 10-20 Г/л – по 500 - 1000 мг/сут (2 капсулы - 1 капсула – 2 капсулы – 1 капсула)

- При лейкоцитах 5-10 Г/л – по 500 мг/сут (1 капсула в день)

- При лейкоцитах 3-5 Г/л – по 500 мг/сут (1 капсула) х 3 раза в неделю.

- При лейкоцитах 3 Г/л – препарат временно отменять

3. «Д» учет и наблюдение эндокринолога с выполнением его рекомендаций.

4. Постоянный прием дезагрегантов – таб. Клопидогрель (Плавикс, Зилт) 0,075 по 1т в день, таб. Трентал 0,1 по 1т х 2 р/день.

5. Постоянный прием таб. Аллопуринол 0,1 по 1т х 3 р/день.

6. Постоянный прием гипотензивных препаратов – (таб. Лизиноприл 0,01 по 1т х 2р/день, таб. Амлотоп 0,005 по 1т х 2р\день) под контролем уровня артериального давления.

7. «Д» учёт кардиолога (терапевта) с подбором адекватной гипотензивной терапии (избегать назначения любых мочегонных препаратов!)

8. При рецидиве плеторического синдрома – сеансы эксфузии крови или эритроцитафереза в сочетании с терапией НМГ (Клексан 0,4 или Фраксипарин 0,3 или Фрагмин 5000 МЕ).

9. Избегать простудных заболеваний и переохлаждения, инсоляций.

10. В амбулаторных условиях перед следующей госпитализацией сдать анализ крови на aHCV и HbsAg для проведения сеансов эритроцитафереза.

11. Явка за результатами трепанобиопсии к гематологу ППКБ №2 (ул.Интернациональная 56) через 3 недели после выписки из стационара.

Вопросы к ситуационной задаче:

1. Определить нозологическую форму заболевания.

2. Уточнить стадию, форму заболевания.

3. Указать осложнения заболевания.

4. Выявленные изменения в лабораторных показателях, предполагающие данное заболевание.

5. Результаты трепанобиопсии подтверждающий данный диагноз.

6. Сформулировать клинический диагноз.

7. Определить прогноз заболевания

Примеры клинических анализов крови при истинной полицитемии.

Пример №1.

Клинический анализ крови

Date: 2015-05-22; view: 1113; Нарушение авторских прав