Ситуационная задача. Больная И. 1962 года рождения

Больная И. 1962 года рождения.

Жалобы: На умеренную общую слабость, потливость, утомляемость, периодические боли в эпигастрии, тошноту, плохой аппетит, снижение массы тела.

Анамнез заболевания: В феврале 2009 года при обследовании у терапевта по поводу хронического панкреатита в гемограмме выявлены изменения в виде лейкоцитоза до 90 Г/л со сдвигом формулы до молодых форм миелоидного ряда. Для обследования с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения госпитализирована в гематологическое отделение ККБ №2.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания:

Операции: 1995 апоплексия яичника,

2000 — по поводу кисты поджелудочной железы;

2007 — по поводу гнойника носа;

травмы - мелкие бытовые.

Перенесённые заболевания - простудные, ГБ, хронический аднексит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Аллергическая реакция на антибиотики цефалоспориного ряда.

Трансфузионный анамнез - ранее гемотрансфузий не было.

Вредные привычки - отрицает.

Гинекологический анамнез - mensis умеренные, регулярные, нарушение менструального цикла в последние месяцы.

Статус при поступлении: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, папилломатоз кожи. Периферические лимфоузлы — подчелюстные до 0,8 см, эластичные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 70 в минуту, АД 170 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный; печень + 4,0 см. плотная (16 х 12 х 10 см); селезёнка + 6,0 см, плотная, чувствительная. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Обследование:

Группа крови - О (I) Rh (+); ЭДС- отр; сахар крови 4,7 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Клинический анализ крови

Гемостазиограмма: Биохимический анализ

крови:

Стернальная пункция:

Миелограмма: от 20.03.09-

Материал полноклеточный.

Эритропоэз: нормболастический, сужен. Гранулопоэз: усилен. Лимфопоэз: сужен.

Мегакариоцитарный росток: 1 мег на 50 п/зр

Цитогенетическое исследование костного мозга от 23.02.09 (ККЦСВМП ) - Кариотип 46, XX, t (9:22) (q34:ql 1). Ph обнаружены в 100%.

Трепанобиопсия от 20.03.09 №5286-5296 - В доставленном трепанобиоптате балки с выраженной резорбцией костной ткани. Полости широкие, диффузно заполнены ядросодержащими элементами. В клеточном составе (в сравнении с цитограммой пунктата) отмечается резко выраженная пролиферация гранулоцитов во всех стадиях созревания, с преобладанием зрелых, созревающих генераций и значительным содержанием молодых элементов (бласты в сравнительно небольшом количестве). Эритрокариоциты разрозненные. Лимфоциты зрелого типа, единичные. Мегакариоциты в виде микро- и макрогенераций, в количестве до 5-7 в одной полости. Микроскопическая картина соответствует хроническому миелолейкозу.

ЭКГ: 19.03.09 - Синусовая тахикардия с ЧСС 91 удар в минуту. Изменения в миокарде задней и боковой стенках.

Рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования, консультации специалистов:

1. Флюорография ОГП № 44 от 10.02.09 - Без патологии.

2. ФГДС от 20.03.09 - Пищевод свободно проходим, розетка кардии смыкается полностью. Натощак в желудке большое количество желчи, смешанной с вязкой слизью. Складки продольные, при инсуффляции расправляются полностью. Слизистая очагово гиперемирована. Привратник симметричный, свободно проходим. В луковице 12 ПК слизистая бледно-розовая, блестящая. Заключение: Поверхностный гастрит. Дуодено-гастрлаьный рефлюкс.

3. УЗИ щитовидной железы от 24.03.09 - Контуры чёткие, ровные. Расположение типичное, регионарные лимфоузлы не определяются. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно-неоднородная за счёт линейной нсчерченности. Правая доля: 43,0 х 12,6 - 16,5 мм (V = 4,3 см³). Левая доля: 37,0 х 13,3 - 14,2 мм (V = 3,3 см³). Перешеек 3,8 мм. Общий объём ЩЖ 7,6 см³. Заключение: Эхопризнаки умеренных диффузных изменений щитовидной железы.

4. УЗИ органов малого таза от 25.03.09

Заключение: Эхопризнаки мелких кист эндоцервикса.

5. Ирригография от 26.03.09 - Ретроградно выполнено одномоментное двойное контрастирование толстой кишки. Заполнение равномерное. Петли ободочной кишки смещены книзу до уровня L₃, контурируя края печени и селезёнки. Гаустрация сохранена, перистальтика — по всем отделам. Долнительных теней, дефектов наполнения нет. Заключение: Признаки гепатоспленомегалии.

6. УЗИ брюшной полости: 24.03.09

Печень: Контуры ровные, нечёткие. Эхоструктура средне- и мелкозернистая. Эхогенность повышена, неоднородная. Нижний край выступает из-под края рёберной дуги + 4,0 см. КВР 18,0 см. Толщина правой доли печени 13,4 см. толщина левой доли - 6,4 см. Сосудистая система обогащена за счёт венозного рисунка. Диаметр печёночных вен 0,9 см, воротной вены - 0,9 см. Признаков портальной гипертензии нет.

Желчный пузырь: Обычной формы и размерами: 5,5 х 2.7 см. Стенка уплотнена, утолщена до 0,6 см. Содержимое однородное. Деформаций, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: Контуры неровные, нечёткие. Головка - 2,6 см; тело - 1,9 см; хвост - 2,6 см. Структура изменена, эхоплотность усилена, диффузно-неоднородная. Вирсунгов проток нормальный.

Абдоминальные лимфоузлы: не лоцируются.

Селезёнка: Выступает + 5,4 см из-под рёберной дуги. Размеры: 18,3 х 6,6 см. Контур ровный, чёткий. Структура обычная. Эхоплотность повышена.

Почки: Контуры ровные. Левая почка: 11,0 х 5,0 - 1,6 см. Расположение обычное. Правая почка: 10,6 х 5,0 - 1,9 см. Расположение обычное. Урообструкции, камней нет. ЧЛС с обеих сторон некомпактна. КМД сглажена. Паренхима почек неоднородная за счёт рассеянных гиперэхогенных точечных включений до 0,2 см в диаметре.

Заключение: Эхопризнаки гепатоспленомегалии. Хронический холецистопанкреатит. Диффузные изменения паренхимы почек за счёт фиброкальциноза.

Лечение: Р II Д 11

Химиотерапия:

XT "Hydrea" 20.03 - 10.04.09 1. Капсулы. Гидреа 2000 мг/сутки

Антибактериальная терапия:

1. Абактал(Abaktali)0,4 в/в кап х 2 р/день 30.03 — 7.04.09

2. Таб. Амоксициллин(Amoxicillini) 0,25 по 2т х 3 р/день 7.04 — 10.04.09

Другие виды лечения:

1. Таб. Аллопуринол(Allopurinolum) 0,1 по 1т х 3 р/день, еж

2. Таб. Эналаприл(Enalapril) 0,01 по 1т х 2 р/день, еж

3. Таб. Кордафлекс(Cordaflex) 0,01 по 1т х 3 р/день 18.03 — 30.03.09

4. Таб. Эгилок(Egilok) 0,05 по 14 т х 2 р/день с 23.03.09, еж

5. Таб. Амброксол(Ambroxolum) 0,03 по 1т х 3 р/день с 30.03.09, еж

6. Таб. Мезим-форте(Mezym forte) по 2т х 3 р/день со 2.04.098, еж

7. Таб. Мезапам(Mezapam)0,01 по 1т на ночь, с 6.04.09, еж

8. NaCl 0,9% - 400,0 + Аскорбиновая кислота(Acidum ascorbinicum)5% - 5,0 в/в кап

9. "Ацесоль"(«Acesolum»). 200,0 в/в кап

10. NaCl 0,9% - 400,0 + Платифиллин(Platyphylline) 0,2% - 2,0 + Но-шпа(No-Spa) 2% - 2,0 в/в кап

11. Рибоксин (Riboxini) 2% - 10,0 в/в стр

12. NaCl 0,9% - 200,0 + Анальгин (Analgini)50% - 2,0 + Димедрол(Dimedrol i) 1% -1,0 в/в кап х 2 р/день

Рекомендации:

1. "Д" учёт гематолога поликлиники №9, терапевта по месту жительства с контролем клинического анализа крови 1 раз в 7 дней.

2. Приём гидроксимочевины 1000 мг/сутки (2 капсулы) с коррекцией дозы препарата в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

• При лейкоцитах 30 - 50 Г/л - по 2000 мг/сут (4 капсулы в день);

• При лейкоцитах 10 - 30 Г/л - по 1000 мг/сут (2 капсулы в день);

• При лейкоцитах 5-10 Г/л - по 500 мг/сут (1 капсула в день);

• При лейкоцитах 3-5 Г/л - по 500 мг (1 капсула) х 3 раза в неделю;

• При лейкоцитах ниже 3 Г/л - препарат временно отменять.

3. Постоянный приём дезагрегантов - таб. Трентал(Trentali) 0,1 по 1т хЗ р/день; таб. Аллопуринол(Allopurinoli) 0,1 по 1т хЗ р/день.

4. Приём в течение месяца таб. Фолиевая кислота(Acidi folici)0,001 по Зт х 3 р/день.

5. При сохранении и (или) нарастании лейкоцитоза, тромбоцитоза — решение вопроса о проведении терапии интерфероном (а 2а или а 2Ь) 3 млн. ME х 3 раза в неделю под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

6. Оформить группу инвалидности в амбулаторных условиях.

7. Дальнейшая тактика лечения - терапия препаратом Гливек - будет решаться после внесения пациентки в реестр.

8. Лист нетрудоспособности открытый.

Вопросы к ситуационной задаче:

1) Изменения в клиническом анализе крови, указывающие на патологический процесс

2) Изменения в костном мозге, трепанобиопсии, подтверждающие диагноз.

3) Цитогенетическое подтверждение заболевания.

4) Определить группу прогностического риска.

5) Сформулировать клинический диагноз к ситуационной задаче.

6) Выделите осложнения заболевания.

7) Сопутствующие заболевания

Примеры клинических анализов крови при хроническом миелолейкозе.

Пример №1.

Date: 2015-05-22; view: 1131; Нарушение авторских прав