Физические методы исследования

Визуальный осмотр. Уже первый взгляд на ребенка со злокачественной опухолью может сказать врачу многое. Ребенок малоподвижен, безучастен (реже крайне беспокоен), у него «задумчивый», устремленный в одну точку взгляд. Дети старше 6 месяцев плохо держат голову. В некоторых случаях можно наблюдать одышку, раздувание крыльев носа, цианоз. Кожа ребенка может быть серовато-белой, иногда с желтушным оттенком. На коже могут отмечаться кровоизлияния, кровоподтеки (лейкоз, далеко зашедшие стадии нейробластомы, гистиоцитоз). Отмечается похудение в той или иной степени (вплоть до кахексии). Глаза заплывшие. Может наблюдаться экзофтальм (нейробластома, гисцитоз Х), экхимозы (нейробластома, лейкоз). На коже могут определяться различные припухлости. В некоторых случаях они могут приобретать определенную окраску. Чаще всего встречаются сосудистые опухоли-гемангиомы, столь распространенные в детском возрасте. Нужно помнить, что наряду с кожными ангиомами могут наблюдаться и гемангиомы печени.

Степень выраженности подкожной жирвой клетчатки у ребенка также должна интересовать врача. Похудение, снижение плотности тканей, выраженные в той или иной степени, почти всегда сопровождают злокачественную опухоль кости. Если у ребенка похудение выражено не очень резко, то у маленьких детей можно наблюдать и явление кахексии. Следует также помнить, что масса тела ребенка за счет роста опухоли может не уменьшаться.

При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на ее форму. При некоторых забрюшинные опухолях и опухолях печени можно наблюдать ее деформацию. Иногда в нижних ее отделах при опухолях забрюшинного пространства и печени бывает выражен подкожный венозный рисунок.

При осмотре живота отмечается его равномерное увеличение, которое принимают за рахитическое (при этом часто отмечается умеренная сплено- и гематомегалия). При дряблой брюшной стенке опухоли значительно изменяют конфигурацию живота. Может наблюдаться выбухание правой или левой половины живота (при опухоли Вильмса, реже - при нейробластоме). Справа деформация всегда более заметна; по-видимому, это связано с тем, что в деформации участвует и печень. Увеличивается объем живота. Педиатр часто встречается с увеличением живота при рахите (в связи с чем, этот диагноз столь част при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства). Наряду с увеличением живота, его объема, при опухоли нередко можно видеть выраженный сосудистый рисунок, особенно в его верхней части.

Осмотр поясничной области может указать на сколиоз, вызванный опухолью забрюшинного пространства, выбухание в виде «пирожка» слева или справа от позвоночника (что бывает при нейробластоме и реже - при нефробластоме).

При осмотре крестцово-копчиковой области, в случае тератомы можно увидеть опухоль. Эта опухоль бывает иногда очень маленькой, и при невнимательном осмотре ее можно не заметить. Мы были свидетелями, когда родители уже в первые месяцы после рождения обратили внимание на то, что в области крестца у него имеется опухоль величиной с горошину, но не придали этому значения. В 3-летнем возрасте девочка поступила в наше отделение в тяжелом состоянии с тератобластомой крестцово-копчиковой области.

В диагностике злокачественных опухолей у детей большую роль играет пальпация. При опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства пальпаци приобретает ведущее значение. Обнаруживание опухоли в животе нередко является наиболее частым поводом для обращения к врачу. Более чем в половине наших наблюдений у маленьких детей мать обнаруживает опухоль при купании, кормлении или пеленании ребенка. Опухоль может провоцировать в результате увеличения внутрибрюшного давления грыжевые выпячивания в

области пупка, пастозность брюшной стенки и отечность нижних конечностей (что редко бывает у детей старшего возраста).

Детский онколог, обнаруживший во время пальпации живота опухолевидное образование, должен сразу же подумать о новообразовании. У детей в возрасте старше 1 года опухоль, обнаруженная в животе, в 90 % наблюдений является злокачественной (чаще всего опухолью Вильмса, нейробластомой). Иное соотношение у детей в возрасте до 1 года, особенно у детей первых 3-х месяцев жизни. У новорожденных опухоль, пальпируемая в животе, обусловлена,по мнению Е.А.Остропольской, Ю.Л.Дорошевского (1974), С.Я.Долецкого и соавт.(1977), врожденными пороками развития и в первую очередь аномалиями почек. Дифференциальный диагноз позволяет провести методически правильная пальпация. Во многих случаях, при пальпации необходимо применение мышечных релаксантов. Пальпация под релаксантами позволяет уловить детали, которые помогут распознать не только врожденные пороки и новообразования, но и последние между собой.

Обязательным исследованием при подозрении у ребенка опухоли являются ректороманоскопия. Но у маленьких детей она должна проводиться не только при имеющемся подозрении. O.Swenson (1960) считает необходимым проведение контрольного исследования прямой кишки у детей через каждые 3 месяца, начиная с рождения.

При исследовании через прямую кишку можно определить крестцово-копчиковую тератому, низко расположенную нейробластому, опухоли, расположенные в малом тазу (рабдомисаркому мочевого пузыря, влагалища). При пресакральном расположении тератомы пальцевое исследование прямой кишки нередко является единственным методом, позволяющим своевременно обнаружить опухоль.

При одновременном ректальном пальцевом исследовании и пальпации живота (бимануальное исследование), можно получить еще большую информацию: она помогает установить верхнюю границу опухоли и ее характер, а также и другие детали.

Наряду с исследованиями, направленными на выявление опухоли у ребенка, должно быть проведено общеклиническое исследование по органам и системам. Это обследование позволяет не только уточнить дифференциальную диагностику, но главным образом оценить общее состояние ребенка, выяснить его компенсаторные возможности, отчего в большей степени будет зависить тактика врача и схема терапии.