Костей и суставов у детей

Диагноз перелома или вывиха при наличии выраженных клинических симптомов обычно легко поставить, но для уточнения локализации, вида и характера перелома необходимо рентгенологическое исследование. Рентгенологический метод исследования имеет большое практическое значение: он применяется в период установления диагноза, во время лечения и диспансерного наблюдения больных. Для того, чтобы исследование было полноценным, служило руководством к правильному действию, а не являлось источником ошибок, необходимо при рентгенографии придерживаться следующих технических условий:

1. При повреждениях диафизов длинных костей рентгенограмма должна включать один из суставов поврежденной кости, расположенный выше или ниже места повреждения.

2. При переломе одной из костей двукостного сегмента (голени, предплечья), сопровождающемся смещением отломков по длине (укорочение), должен быть сделан снимок всего сегмента поврежденной конечности с захватом обоих суставов.

3. Рентгенснимки должны производиться в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой). Иногда возникает необходимость рентгенографии в косой или какой-то иной проекции.

4. При повреждении позвоночника на рентгенограмме его должны находиться кроме пораженного смежные здоровые позвонки, лежащие выше и ниже места повреждений (минимум по два позвонка).

5. При некоторых повреждениях костей и суставов необходимо производить снимок больного и симметричного здорового участка кости или сустава для сравнительной оценки трудно улавливаемых изменений.

6. Качество снимков должно быть безупречным, так как по снимку нужно «читать», а не «гадать».

В рентгенологической картине костных поражений имеются типичные изменения, обозначаемые общепринятыми наименованиями.

А Т Р О Ф И Я К О С Т И - изменение макроструктуры, при котором уменьшаются размеры кости. Если кость уменьшается снаружи, то имеется концентрическая атрофия, если же исчезновение кости происходит изнутри путем увеличения костно - мозгового канала, то говорят об эксцентрической атрофии.

О С Т Е О П О Р О З - уменьшение количества костных балочек на единицу объема, придающее изображение кости на рентгенограмме известную прозрачность. Разрежение (рарефикация) кости при остеопорозе протекает без изменения ее размеров и формы.

О С Т Е О Л И З - представляет собой местное рассасывание кости, при котором кость не только истончается, но и полностью исчезает. Под узурой кости понимают маленький видимый на внешнем контуре кости дефект - краевой дефект. Большие разрушения внешнего контура кости называется кариесом. Если дефект располагается внутри кости, то его называют костной кистой.

О С Т Е О С К Л Е Р О З - сгущение костной структуры и усиление плотности кости, возникающее вследствие утолщения костных трабекул и увеличения по сравнению с нормой их числа; губчатая кость становится при склерозе узкопетлистой и менее прозрачной по отношению к рентгеновским лучам. Остеосклероз является вторым после остеопороза, основным симптомом заболевания костной системы.

П Е Р И О С Т О З - периостальное костеобразование, при котором вокруг диафиза откладываются многочисленные слои новообразованной костной ткани. Причиной периостоза могут быть травматические, воспалительные, гормональные, токсические и неопластические изменения.

О С Т Е О Ф И Т Ы - ограниченные небольшие периостальные костные разрастания.

Начинающему врачу, чтобы не упустить какой-либо важной детали снимка, следует придерживаться при чтении рентгенограмм определенной последовательности. Нужно читать рентгенограммы в следующем порядке:

1) изменения внешней формы костей и суставов;

2) изменения внутренней костной структуры;

3) изменения мягких тканей.

Форма длинной трубчатой кости после травмы и нарушения целости ее меняеся в результате смещения отломков. При полном нарушении целости кости, разобщения концов отломков на них начинают оказывать воздействие двусуставные и односуставные мышцы: первые в направлении захождения отломков друг за друга - это смещение по длине; вторые в боковом направлении (кнаружи, кнутри, кпереди и кзади) или смещение по ширине. Существует разновидность смещения по длине с расхождением отломков. Примерами такого смещения являются положение отломков надколенника или локтевого отростка локтевой кости. Боковые смещения отломков являются результатом продолжающегося воздействия травмирующей силы на сегмент скелета, а при наличии подвижности в суставе боковые смещения устанавливают, как правило, отломки еще и под углом друг к другу - это угловые смещения. Они нарушают ось конечности или сегмента ее и поэтому называются смещения по оси. Наконец, возможен еще один вид смещения - ротационное смещение, происходящее из-за вращения одного из отломков вокруг продольной оси. В большинстве случаев смещения отломков при переломах костей конечностей оказываются типичными, то есть для определенного уровня перелома наблюдаются определенные смещения. Именно эта типичность и обусловливается состоянием мышц, проявляющих два своих свойства - эластичность и сократимость, то есть рефлекторное сокращение мышц приводит к смещению отломков, а эластическая ретракция как бы закрепляет это смещение, делает его более или менее постоянным. Приведем некоторые примеры.

При переломе бедренной кости в верхней трети двусуставные мышцы обуславливают смещение дистального отломка по длине с захождением за проксимальный. В то же время односуставные мышцы, имея косое направление в отношении продольной оси бедра, сместят проксимальный отломок кнаружи (средняя и малая ягодичные мышцы) и кпереди (подвздошно-поясничная мышца). При переломе бедренной кости в нижней трети двусуставные мышцы

играют такую роль, то есть смещают дистальный фрагмент по длинне, с захождением за проксимальный. Одновременно на дистальный отломок действует икроножная мышца, отклоняя его кзади. Приведенные примеры не исчерпывают всех типичных смещений при переломах костей конечностей. Однако, их достаточно, чтобы понять, что механогенез смещения отломков непосредственно связан и зависит от нарушения физиологического равновесия мышц.

Может нарушаться и взаимное расположение сочлиняющихся суставных концов костей. Вывих рентгенологически характеризуется полной утратой соприкосновения суставных концов; при подвывихе, вследствие неполного смещения суставных концов, сохаряется частичное соприкосновение сочлиняющихся поверхностей. Рентгенологическая диагностика вывихов в большинстве случаев не представляет трудностей, если делать рентгенографию в 2 проекциях. Значительную помощь в распознавании подвывихов оказывают проведенные на рентгенограммах вспомогательные линии, пользуясь которыми можно обнаружить незначительные смещения сочленяющихся поверхностей. Особенно часто приходится прибегать к помощи этих вспомогательных линий, рассматривая снимки скелета маленьких детей при распознавании у них вывиха или подвывиха, что связано с особенностями скелета детей раннего возраста. Например, при родовом эпифизеолизе дистального конца плечевой кости со смещением хрящевого эпифиза, не видимого на рентгенограмме, ошибочно ставится диагноз: вывих предплечья. Правильный диагноз устанавливается в таких случаях с помощью вспомогательных линий, демонстрирующих смещение эпифиза плечевой кости по отношению к оси диафиза ее.

При повреждении кости имеет большое значение и изучение внутренней структуры ее. Степень и характер перестройки внутренней костной структуры дают представление о полноценности костной мозоли. При травме костей, суставов, даже мягких тканей, у некоторых больных возникает рефлекторный остеопороз, известный под названием синдром Зюдека. Остеопороз может быть от бездействия или от недеятельности. Он возникает из-за отсутствия стимула напряжения, действующего как физиологический раздражитель остеобластической активности и наблюдается при длительной гипсовой иммобилизации, постельном режиме, выключении отдельных мышечных групп. Остеосклероз наблюдается при переломе кости в процессе перестройки мозоли и в зоне формирующегося так называемого усталостного перелома.

Мягкие ткани достаточно четко видны на снимках, сделанных при помощи мягких рентгеновских трубок. В мягких тканях можно увидеть отложения кальция - оссификаты - в области суставов после перенесенного около- или внутрисуставного перелома. Иногда в результате травмы возникает оссифицирующий мозолит.

Таким образом, распознование травматических повреждений костей и суставов доступно любому врачу, использующему в полном объеме широкие возможности объективного обследования больного.