Травмы опорно-двигательного аппарата

К 1 группе сочетанных травм относят повреждения опорно-двигательного аппарата в сочетании с тяжелыми, жизненно опасными травмами внутренних органов. Последние, являются ведущими в клинической картине и определяют тактику неотложного лечения. К 2 группе относятся скелетные травмы в сочетании с нетяжелыми, не доминирующими в клинической картине травмами внутренних органов. Ценность этой классификации в том, что

она с самого начала обследования ориентирует врача на выявление ведущего по тяжести и опасности повреждения, с учетом всех возможных остальных локализаций травм.

При изучении клинических аспектов проблемы политравмы, прежде всего, необходимо отметить частое развитие травматического шока у детей. С множественными переломами каждый четвертый и с сочетанной травмой - каждый второй, поступает в состоянии шока. Общеизвестно, что любое травматическое воздействие сопровождается нарушением гомеостаза. Основными компонентами развития патологического процесса при тяжелой травме являются боль, крово- и плазмопотеря, токсемия. Значительно отягощает состояние пострадавших почечная, а чаще печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к тяжелым метаболическим расстройствам.

Шок - это резкое прогрессирующее снижение всех жизненных функций организма в результате травмы. Он наблюдается у 5-10 % пострадавших. Как осложнение травмы шок известен давно. В начале XVIII века французский врач де Дран описал симптомы, ввел название «шок» и предложил для его лечения согревание, покой, алкоголь и опий. В начале XIX века П.Савенко определил шок как тяжелое поражение центральной нервной системы. Н.И.Пирогов дал классическое описание клинической картины шока и доказал необходимость выделения его как ососбого состояния, он же предложил выделить эриктильный и торпидный шок.

В литературе имеется несколько классификаций шока.

1. В зависимости от причины различают травматический шок, то есть шок, развивающийся после травмы; операционный шок; гемолитический шок, развивающийся при переливании несовместимой крови; анафилактический, септический; психический и другие виды шока.

2. В зависимости от первичного этиологического фактора можно выделить гиповолемический, неврогенный, бактериальный, кардиогенный, анафилактический шок, связанный с недостаточностью гормонов коркового или мозгового слоя надпочечников; шок как следствие препятствия кровотоку (легочная эмболия, расслаивающаяся аневризма). В таких случаях, термин «шок» применяется как сигнал к экстренному проведению необходимых лечебных мероприятий.

3. По тяжести клинических проявлений различают: а) легкий, средний тяжести и тяжелый шок; б) I степени - при систолическом артериальном давлении 90 мм ртст; II степени - при артериальном давлении 90-70 мм ртст; III степени - при артериальном давлении 70-50 мм рт.ст.; IV степени - при артериальном давлении ниже 50 мм рт.ст.

4. По времени развития выделяют первичный (ранний) шок, развивающийся в момент повреждения или сразу после него, и вторичный (поздний) шок, который обычно возникает через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения, связанные непосредственно с травмой, усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов распада тканей, дополнительной травмой, например открытой репозицией до выведения больного из шока. Раньше шок подразделяли на эректильный и торпидный, но в настоящее время пришли к выводу: что это не отдельные виды шока, а фазы единого патологического процесса. Эректильная фаза возникает в момент травмы и бывает кратковременной. Для нее характерно наличие у больного резко выраженного моторного и психического возбуждения. Эта фаза переходит в торпидную, для которой характерны угнетение, торможение нервной системы и резкое снижение всех функций организма. Именно с этой фазой и встречаются чаще всего практические врачи.

Нормальное сращение переломов может быть нарушено осложнениями, которые вызываются различными причинами. К ним относятся: повреждение органов и тканей, расположенных вблизи перелома (мозг, легкие, мочевой пузырь, сосуды, нервы, мышцы), расположение между отломков мышцы или фасции (интерпозиция). Повреждение костей черепа может сопровождаться травмой головного мозга, переломы позвоночника - повреждением спинного мозга, что вызывает такие тяжелые осложнения, как парезы, параличи, нарушения трофии тканей. Переломы ребер нередко сопровождаются повреждением плевры, легких, межреберной артерии, а это ведет к гемотораксу, пнемотораксу, подкожной эмфиземе. Сочетанные повреждения костей таза и мочевого пузыря или уретры сопровождаются развитием урогематомы, флегмоны тазовой клетчатки и другими осложнениями. При размозжении кости костный жир может проникнуть в поврежденные вены, а оттуда по венозному руслу в правое сердце, легкие и закупорить легочные капилляры - развивается жировая эмболия с явлениями тяжелой асфиксии. Пройдя через легкие и попав в большой круг кровообращения, жир может вызвать эмболию сосудов мозга. Клинически легкая форма жировой эмболии проявляется внезапным резким ухудшением общего состояния больного: он сильно возбужден, жалуется на чувство страха, одышку, давление в груди. Дыхание учащенно, поверхностное; кожа и видимые слизистые оболочки цианотичны. При обширной закупорке легочных сосудов может быстро наступить смерть. При жировой эмболии сосудов мозга у больного развивается внезапно потеря сознания, судороги, нарушение дыхания по типу чейн-стоксового; зрачки расширены, слабо

реагируют на свет. Храктерным дифференциально-диагностическим признаком жировой эмболии является наличие капель жира в моче и мокроте.

ПОНЯТИЕ О ВЫВИХАХ. ЧАСТОТА И ПРИЧИНА ВЫВИХОВ У ДЕТЕЙ.

Вывихом называется стойкое длительное нарушение правильного взаимоотношения сочленованных частей костей, образующих сустав, в результате смещения одной из костей под влиянием травмы или патологического процесса. Частота травматических вывихов в различных суставах неодинакова. В каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее часто встречающийся вид. Все это зависит, главным образом, от анатомо-физиологических особенностей, свойственных тому или иному суставу. Основную роль играют следующие моменты:

1. Степень соответствия суставных поверхностей между собой. Ярким примером может служить в этом отношении сравнение плечевого и тазобедренного суставов. В плечевом суставе имеется резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки, следствием чего является только прилегание головки плеча к суставной ямке. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на три четверти покрывает ее со всех сторон. Следовательно, вывих в плечевом суставе произойдет гораздо легче, чем в тазобедренном.

2. Форма и прочность суставной капсулы, укрепляющий ее связочный аппарат. Сравним те же суставы. Капсула плечевого сустава тонкая, расположена ровно (без складок) и почти не имеет укрепляющих связок, а переднее-нижний ее отдел свободен даже от сухожильных растяжений. Капсула тазобедренного сустава очень прочная, расположена винтообразно, что еще больше ее укрепляет, и снабжает чрезвычайно крепкими связками. Поэтому, вывих в плечевом суставе более вероятен, чем в тазобедренном.

3. Отношение к суставу прилегающих мышц. Так плечевой и тазобедренный суставы окружены со всех сторон толстым слоем сильных мышц, тогда как локтевой сустав расположен поверхностно и менее защищен от внешних воздействий.

4. Соотношение между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными требованиями, предъявляемыми к конечности в целом. Например, в локтевом суставе имеется значительно меньший объем движений, чем в тазобедренном, но функциональные запросы к локтевому суставу как составной части всей верхней конечности

намного больше, чем к тазобедренному. Поэтому, возможность вывиха в локтевом суставе значительно больше.

Причины, вызывающие травматические вывихи, можно разделить на две группы:

а ) предрасполагающие

б) вызывающие.

К первым относятся описанные выше анатомо- физиологические особенности суставов. К вызывающим причинам относится прямая и косвенная (непрямая) травмирующая сила. Механизм прямой травмы прост и сводится к действию травмирующего агента вблизи от сустава на одну из костей, образующих сустав. Так бывает при вывихе предплечья кзади, когда дистальный конец плечевой кости вывихивается кпереди. Однако, прямая травма редко слежит причиной вывиха. В большинстве случаев травматические вывихи происходят вследствие непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от поврежденного сустава. Сущность непрямого механизма заключается в образовании двуплечевого рычага с точки опоры и коротким плечом, расположенным внутри - или околосуставно. При этом, длинным плечом рычага является чаще всего диафиз вывихиваемого сегмента или всей конечности, то есть те части, которые расположены дистально от точки опоры травмирующей силы. При продолжающем влиянии последней, большое плечо рычага (вся конечность или часть ее), через точку опоры, выталкивает из сустава малое плечо рычага (то есть головку, уже оттянутую от суставной ямки). В этот момент происходит скольжение головки по суставной капсуле, напряженной до крайних пределов, растянутой и разрывающейся в наиболее слабом месте, через которое и выходит головка из сустава. Вывихнутая головка, в зависимости от направления действующей силы, от положения конечности и от анатомо-физиологических особенностей сустава, смещается в ту или иную сторону. Затем, под влиянием сокращающихся мышц и напряжения связок, головка удерживается (закрепляется) на новом месте.

Травма, вызывающая вывих, оказывает влияние и на окружающие сустав ткани. Патологические изменения при травматических вывихах не ограничиваются лишь смещением суставных концов. Всегда при вывихе, имеется разрыв суставной капсулы, обычно в наименее защищенном месте. При всяком вывихе имеет место внутрисуставное кровоизлияние, обусловленное разрывом мелких сосудистых ветвей синовиальной оболочки, которая пропитывается кровью и в дальнейшем может служить источником болей. Вследствие сдавления, ушиба- повреждаются крупные сосуды, нервные стволы. Например, при вывихах

предплечья иногда можно отметить ушибы локтевого нерва, при седалищных вывихах бедра - седалищного нерва. Большое значение имеют изменения со стороны мышц. Во время действия травмирующей силы, одни мышцы растягиваются, другие укорачиваются. Вслед за вывихом наступает вторичная мышечная ретракция, в результате эластической тяги и рефлекторного сокращения мышц. Это обуславливает удержание головки на новом месте. Мышечная ретракция бывает обычно настолько резко выраженной, что преодолеть ее без специального расслабления мышц чрезвычайно трудно.

Из вышеизложенного ясно, что к травматическому вывиху следует относиться - как к многообразному и сложному комплексу патологоанатомических изменений. Среди них- смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим элементом повреждения.

Травматические вывихи наблюдаются чаще на верхних конечностях, чем на нижних. Наиболее часто у взрослых встречаются вывихи в плечевом суставе - более 50 % всех вывихов. Вывихи плеча у детей бывают очень редко. При механизмах, обусловливающих вывих у взрослых, у детей происходит перелом ключицы или верхнего отдела плечевой кости. Вывихи в локтевом суставе у детей являются самыми частыми, они возникают при попадании от переразгибания в локтевом суставе. Вывихи в голеностопном суставе (вывихи стопы) наступают только после перелома лодыжек и называются переломо- вывихами.

Date: 2015-05-19; view: 1128; Нарушение авторских прав