Лабораторные исследования

Лабораторные исследования играют важную роль при определении характера заболевания. Они могут иметь большое диагностическое значение, как для исключения неортопедических заболеваний, так и для подтверждения диагноза заподозренного ортопедического заболевания.

Течение болезненного процесса, действие лечебных мероприятий часто нуждаются в контроле с помощью лабораторных данных. В рамках общего исследования больного, лабораторные данные остаются все же вспомогательными и сами по себе решают вопросы при установлении диагноза. Кроме обязательных общепринятых лабораторных исследований крови и мочи, могут потребоваться некоторые специальные исследования. Например, определение остаточного азота в крови, сахара в крови и моче. При системных заболеваниях скелета и при костных опухолях, известное диагностическое значение может иметь исследование химизма крови (биохимическое исследование). Сдвиги в химизме крови можно сделать демонстративными, используя условные цифровые показатели. Например, у здорового грудного ребенка отношение кальция к неорганическому фосфору равно 1,9-2,0 (Са/Р=11, 0/5, 5=2). При рахите это отношение превышает 3,0 (Са/Р=9,0/2,0=4,5). Произведение кальция на неорганический фосфор у здоровых детей около 50. При активном рахите оно ниже 40; цифры выше 40 говорят обычно против активного рахита.

Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови меняется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возрасте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени синостозирования эпифизарных хрящевых пластинок роста бедренной кости. Содержание щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфатаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии и гиперпаратиреодизме. При воспалительных заболеваниях костей активность щелочной фосфатазы обычно бывает в пределах нормальной, реже она слегка повышена.

Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых во время пункций (пробных проколах) суставов, околосуставных сумок, сухожильных влагалищ, костей. При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому), а при отсутствии такой возможности измерить количество извлеченной жидкости, определить давление, под которым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с

помощью прокола, как ненужной, без исследования ее хотя-бы путем описания рузельтатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.

Пункцию нужно проводить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6-0,8 мм, стерльные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очень чувствительны, поэтому место укола следует обезболить 0,5 % раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер прокола. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после прокола кожи следует слегка выдвинуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартикулярных абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартикулярных тканях, до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах.

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди. Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнаружи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согнутое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. При проколе сзади-сбоку больной лежит на здоровом боку, прокол производится на середине линии, соединяющей угол акроминального отростка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывается косо книзу через дельтовидную мышцу. При проколе сзади плечо больного слегка отведено; игла вкалывается непосредственно под углом акроминального отростка в горизонтальном направлении.

Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положении сзади между головчатым возвышением плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.

Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной стороны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линию лучезапястного сустава.

Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра. Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бедра - над вершиною большого вертела. При продвижении иглы в глубину она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход иглы, направив ее краниально, игла проникает в сустав. Прокол спереди производится под пупартовой связкой, отступя канружи от пульсирующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад, по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.

Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки, отступя вбок кнаружи или кнутри на 1-2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника, игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса - в полость сустава.

Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывается между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, выталкивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке пробирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассматривать его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются на предметное стекло, для исследования под микроскопом.

Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения:

а) пуктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроциты), непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке - это характерно для гемартроза; б) пунктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках пробирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают капли жира - характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый, прозрачный - характерно для старого гемартроза; г) пунктат кроваво-красный, оставляет на стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев, такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости - характерно для нагнаивающегося гемартроза; д) пунктат кроваво-красныый, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом, столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен - характерно для гемолиза крови (гемолитический стрептококк); е) пунктат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и малоклейкий по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью - характерно для серозного экссудата без признаков нагноения; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости - характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается - нагноение прогрессирует (переход в эмпиему); з) пунктат - явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина - характерно для туберкулеза.

После того, как осмотр пунктата дал возможность получить достаточно ясное представление о его характере, пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериалогического и микроскопического исследования. В истории болезни отмечаются результаты осмотра пунктата.