Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я

Рентгенологический метод исследования чрезвычайно ценен, несмотря на то, что достоверные признаки воспаления в кости выявляются только к концу 2, началу 3 недели.

И все же, в первые 4-5 дней болезни, при «мягкой рентгенографии» поврежденные конечности или кости можно увидеть косвенные признаки остеомиелита. Это - увеличение объема мягких тканей прилегающих к кости на больной стороне и повышение интенсивности тени подкожной клетчатки. Кроме этого, исчезает граница между мышечным и подкожно-жировым слоем. На рентгенограммах, в более поздние сроки (5-10 дней) отмечается местами нечеткость архитектоники костной ткани, иногда отсутствие костных балок. Спустя 10-15 дней можно увидеть характерную рентгенологическую картину: наличия участков остеопороза за счет лизиса костной ткани, утолщение надкостницы, а иногда и ее отслоение. При благоприятном течении процесса, на рентгенограмме конечности отмечаются признаки репаративных процессов.

В связи с тем, что имеется прямая зависимость результатов течения остеомиелита от сроков постановки диагноза, в диагностике его используются такие современные методы, как ксерография, изменение внутрикостного давления, ультразвуковая эхолокация, осцилография.

ЭЛЕКТРОРЕНТГЕНОГРАФИЯ (ксерография) применяется для диагностики ранних стадий развития остеомиелита, в связи с более четким изображением мягких тканей и структуры кости. При этом отмечается увеличение объема мышц, сглаживание границ между отдельными группами мышц, фасцией и подкожной клетчаткой, выявляются просветления линейного характера в субэпифизарных зонах пораженной кости.

ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРИКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ (ВКД). Ценность метода заключается в том, что с его помощью можно поставить диагноз остеомиелита в первые сутки заболевания. Измерение внутрикостного давления производят аппаратом Вальдмана после пункции костномозгового канала. При наличии острого воспалительного процесса в кости давление

повышается в 3-5 раз и достигает до 300-500 мм водного столба.

ОСТЕОМЕДУЛЛОГРАФИЯ позволяет выявить распространенность поражения кости, что имеет важное значение для определения объема хирургического лечения. Этот метод исследования производят под местным или общим обезболиванием сразу после измерения внутрикостного давления. С этой целью водорастворимое контрастное вещество вводят в костномозговой канал медленно в течение 1-1,5 мин. в возрастной дозировке (от 2 до 15 мл.), предварительно, по возможности, удалив гной из канала. Рентгенографию кости производят сразу же после введения контрастного вещества.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПУНКЦИЯ КОСТИ на протяжении используется в ранней стадии заболевания, при этом в костномозговой канал вводят несколько игл на расстоянии 2-3 см. О наличии воспалительного очага, его протяженности, судят по характеру полученного из иглы содержимого. Если из первой центральной иглы получен гной или кровянисто-серозное отделяемое диагноз остеомиелита не вызывает сомнений. Затем, по обе стороны от первой иглы, вводят дополнительные иглы до тех пор, пока не появится чистая кровь. Это место считается условным местом «внутрикостной флегмоны», но не остеомиелитического процесса, т.к. отсутствие гнойной жидкости не исключает воспалительного процесса в сегменте кости. Если ни в одной из 2-3 игл гноя или кровянисто-серозной жидкости не получено, но имеется повышенное внутрикостное давление, диагноз острого гематогенного остеомиелита не снимают. В этом случае помогает поставить диагноз микроскопия мазка содержимого костномозгового канала. При воспалительном процессе в кости, в мазке «нейтрофилы покрывают все поля зрения».

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ может быть ценным диагностическим методом при воспалительных процессах в области конечности. При остром гематогенном остеомиелите наблюдают снижение биоэлектрической активности мышц у очага поражения, асимметрию ампул и частоты биотоков мышц пораженной и здоровой конечностей.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОЛОКАЦИЯ костей позволяет в ранние сроки получить уменьшение расстояния между импульсами от границ сред: кость - содержимое костномозгового канала, содержимое костномозгового канала - кость. Таким образом, можно косвенно судить о наличии воспалительного процесса. Одновременно целесообразно производить эхолокацию и на здоровой конечности.

Таким образом, ранняя постановка диагноза гнойно-септических заболеваний у детей во многом зависит от тщательно собранного анамнеза болезни, акушерского анамнеза, внимательного проведения объективного обследования, своевременного применения рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов исследований больного ребенка.

Тема: «СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ»

Вопросы для изучения:

1. Общая характеристика хирургической патологии органов грудной клетки у детей.

2. Легочная патология. Значение анамнеза для диагностики. Анамнез жизни.

3. Болевой синдром и его характеристика.

4. Кашель, механизм его образования.

5. Одышка, ее определение, механизм возникновения.

6. Осмотр грудной клетки и интерпретация результатов.

7. Пальпация грудной клетки и ее значение.

8. Значение метода перкуссии для диагностики легочной патологии.

9. Аускультация и ее феномены.

10. Дополнительные методы исследования и их возможности:

а) рентгенологический;

б) эндоскопический;

в) пункционный;

г) функциональный;

д) лабораторный.

П р а к т и ч е с к и е н а в ы к и:

1. Уметь произвести осмотр больного с легочной патологией и описать видимые рентгенологические изменения.

2. Уметь при помощи перкуссии обнаружить изменения в грудной клетке и дать характеристику при эпиеме, пневмотораксе, пиопневмотораксе.

3. Обнаружить и объяснить аускультативные изменения у больного с хирургической легочной патологией.

4. Уметь прочитать рентгеновские снимки при легочных заболеваниях.

Многие заболевания органов грудной клетки и грудной полости совершенно не поддаются терапевтическому воздействию, хотя до недавнего времени лечение таких больных было сосредоточено в руках педиатров, результаты которого не всегда были утешительными.

Действительно, врожденные пороки развития сердца и легких, острые и хронические неспецифические заболевания легкого приводит к тяжелым функциональным нарушениям со стороны жизненно важных органов и систем. Первое время эти изменения компенсируются организмом, а затем, задолго до смерти, развивается тяжелое состояние, приводящее к инвалидности.

За последние два десятилетия грудная хирургия получила свое развитие у детей и стала важным разделом хирургии детского возраста. В настоящее время хирургия органов грудной полости стала таким же разделом детской хирургии, как хирургия брюшной полости. В связи с достижениями анестезиологии, усовершенствованием инструментальных и рентгенологических методов исследования, стали возможными оперативные методы лечения пороков развития и заболеваний таких органов, как легкие,, пищевод, сердце и другие органы средостения, диафрагма. Эти операции выполняются в настоящее время у детей всех возрастов. К патологии изучаемого раздела детской хирургии относятся заболевания самой грудной клетки (грудина, лопатка, ребра), легких и плевры; сердца и средостения; пищевода (врожденные пороки, ожоги, рубцы); диафрагмы при врожденных диафрагмальных грыжах.

Вся патология грудной клетки и грудной полости по своему происхождению может быть: врожденной (пороки развития), воспалительного характера, травмы, опухоли и кисты. Кроме того, в числе заболеваний органов грудной клетки и грудной полости есть патологические состояния, которые должны оперироваться в плановом порядке и группа других заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, требующие неотложной хирургической помощи.

Заболевания органов грудной полости (легкие, сердце, пищевод, диафрагма) настолько отличаются друг от друга в смысле диагностики и лечения, что произошло разделение торакальной хирургии на ряд самостоятельных специальностей: кардиохирургию, легочную хирургию и хирургию пищевода. Процесс специализации продолжается (кардиохирургия врожденных и приобретенных пороков, легочная хирургия разделилась на хирургию нагноения и туберкулеза легких). У детей такого разделения еще не произошло. Для того, чтобы было

более понятно несколько широк диапазон хирургических заболеваний в детской торакальной хирургии, следует их перечислить:

Грудная клетка - деформация ее в виде воронкообразной груди, килевидная деформация, остеомиелиты ребер, некротическая флегмона грудной клетки, маститы новорожденных и др.

Патология легких - пороки развития, недоразвитие легкого или доли, врожденные кисты легкого, легочная секвестрация, врожденная долевая эмфизема, пороки развития бронхов и трахеи, абсцессы легких, гнойные плевриты, пневматоракс, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, актиномикоз легких, травмы груди.

Пищевод - атрезия пищевода, врожденные пищеводно-трахеальные свищи, ахалазия пищевода, врожденные сужения пищевода, химические ожоги, перфорация пищевода.

Диафрагма - диафрагмальные грыжи.

Врожденные пороки сердца - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, полная транспозиция аорты и легочной артерии, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, стеноз устья аорты, изолированный стеноз легочной атрезии, коарктация аорты и др.

Опухоли средостения, кисты средостения, вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, кисты перикарда, опухоли плевры, грудной клетки.