О с м о т р

Форма грудной клетки ребенка в некоторых случаях позволяет обнаружить важные в диагностическом отношении симптомы. Различают также особенности формы грудной клетки, зависящие от общего телосложения (конституции):

n Нормастеническая грудная клетка. Это пропорциональное ее развитие с коэффициентом отношения переднезаднего диаметра к поперечному: 0,6-0,8. Ребра отходят от позвоночника под углом, плечи - горизонтально, хорошо развиты мышцы.

n Гиперстеническая - увеличение переднее-заднего размера, который будет 0,9-0,95, форма округлая, нижняя апертура гораздо шире верхней. Угол ребер прямой, лопатки плотно прилегают, эпигастральный угол тупой.

n Астеническая - индекс уменьшен, менее 0,6, вид грудной клетки уплощенный, лопатки не плотно прилегают, иногда выступают, слабо развиты мышцы.

Кроме того, бывают различные патологические изменения формы грудной клетки. К ним относятся:

n Воронкообразная грудь - это аномалия, врожденная деформация, выражающаяся в западении и воронкообразном углублении нижней части грудной клетки и верхней части брюшной стенки и кратерообразном углублении в дорзальном направлении мечевидного отростка грудины и реберно-хрящевого сочлинения. Эту деформацию еще называют «грудь сапожника».

n Килевидная, «куриная грудь» - характеризуется увеличением переднезаднего размера грудной клетки. Грудина, мечевидный отросток резко выступает вперед, а рукоятка согнута. Ребра подходят к грудине под острым углом. Все это напоминает птичью грудь.

n Пороки сердца иногда сопровождаются ограниченным выпячиванием грудной клетки над сердцем - сердечный горб.

n Увеличение размеров грудной клетки, бочкообразная грудная клетка, наблюдается у детей при эмфиземе.

n Асимметрия грудной клетки в виде одностороннего выбухания наблюдается при пневмотораксе, гнойных плевритах вследствие скопления гноя в одной плевральной полости, при врожденной лобарной эмфиземе, когда возникает клапанный механизм и в результате каждого вдоха все больше нагнетается воздуха в легкие, а обратного его выхождения нет. Вследствие этого происходит все увеличивающееся вздутие грудной клетки и сжатие легких.

Западание одной половины и асимметрия возникают при ателектазах легких, недоразвитии его, когда уменьшено количество легочной ткани и соответствующая половина грудной клетки западает.

Участие в акте дыхания. Грудная клетка в нормальных условиях равномерно участвует акте дыхания, обе ее половины совершают равномерные по амплитуде колебания (экскурсии) в обе фазы - вдоха и выдоха.

n Отставание одной половины в акте дыхания бывает при плеврите, ателектазе легкого, поддиафрагмальном абсцессе, диафрагмальной грыже, врожденной долевой эмфиземе, пиопневмотораксе, пневмотораксе.

n Увеличение молочных желез у новорожденных может наблюдаться при мастопатии новорожденных, вследствие поступления экстрогенов матери ребенку при кормлении молоком. Молочные железы ребенка набухают, из сосков при надавливании выделяется жидкость, напоминающая молозиво. Явление такое наблюдается у девочек и у мальчиков. Этот период опасен тем, что при попытках выдавливать содержимое желез, при мелких травмах, они инфицируются и развивается мастит новорожденных. При мастите новорожденных чаще увеличивается одна железа, появляется покраснение, образуется полость, заполненная гноем. Нарушается общее состояние ребенка, появляется боль. Ребенок резко реагирует плачем при дотрагивании к железе, при пеленании.

n Гинекомастия (увеличение грудных желез у мальчиков) бывает в период полового созревания. Заболевание чаще происходит спонтанно или иногда возникает необходимость оперативного лечения.

Обнаружение на поверхности грудной клетки свищевого отверстия должно послужить поводом для детального его исследования, следует выяснить: поверхностное оно или исходит из плевральной полости, каков характер отделяемого из свища. При плевробронхиальном свище, если поднести к его отверстию полоску бумаги или пламя свечи, то они будут колебаться от поступления воздуха. Если ввести в свищ антибиотики, то у больного появляется их вкус во рту.

Носовое дыхание отсутствует у новорожденных при атрезии хоан. Осмотр носоглотки может выявить ряд пороков развития затрудняющих дыхание: макроглоссия, ранула (киста подъязычной кости), расщепление неба, лимфангиому.

Барабанные пальцы наблюдаются у больных с хроническими нагноительными процессами в

легких (бронхоэктатическая болезнь), при пороках сердца.

Деформация ногтевых пластинок по типу «часовых стеклышек» характерна для больных с хронической кислородной недостаточностью, что наблюдается пороках сердца и бронхоэктатической болезни.

Частота дыхания. Существует прямая зависимость дыхания от возраста ребенка. Новорожденный дышит с частотой 40-60 дыхательных движений в одну минуту, ребенок в возрасте 1-2 лет - 36 в минуту, в 5 лет - 24-26, старше 8 лет - 22-20 в одну минуту. Подсчет дыханий ведется за одну минуту, лучше во сне или в спокойном состоянии ребенка. Частота дыханий меняется в течение суток (ночью дыхание реже), в жаркое время дыхание учащается, в положении лежа урежается, при физической нагрузке учащается. При различных эмоциональных переживаниях так же происходит изменение частоты дыхания, однако все эти изменения носят временный характер.

Учащение дыхания при патологических состояниях бывает стойкое, длительное и наблюдается при заболеваниях органов дыхания, сердца, печени, при лихорадках. Учащение дыхания зависит как от рефлекторного возбуждения клеток дыхательного центра, так и непосредственного воздействия на них концентрации кислорода и углекислоты.

Урежение дыхания в детском возрасте встречается не часто. Основной причиной брадипное являеся пониженная возбудимость дыхательного центра: гиперкапния, тяжелые интоксикации, уремия, гопатергия, агональное состояние.

Глубина дыхания. Под глубиной дыхания понимают объем вдыхаемого воздуха при средневыраженном ритме дыхания. Имеется определенная зависимость глубины дыхания от возраста. Чем меньше возраст ребенка, тем меньше объем дыхания, его глубина.

Поверхностное дыхание появляется при развитии патологических процессов в легких и плевре (пневмония, плеврит). Дыхательные движения резко ограничиваются вследствие болевых раздражений плевры. Учащение дыхания при выпотных плевритах возникает в результате сдавления легкого жидкостью, накопившейся в плевральной полости и уменьшения дыхательной поверхности альвеол. Деформация грудной клетки при воронкообразной груди может служить причиной ограничения дыхательных движений. При перитоните ограничение дыхательных экскурсий легких является резко выраженный болевой синдром и метеоризм.

Поверхностное дыхание для маленьких детей является нормальным явлением. В случае

заболевания поверхностное дыхание компенсируется его частотой.

Углубленное дыхание в детском возрасте встречается редко и сочетается с учащением его. Углубленное дыхание возникает при сильном раздражении дыхательного центра накапливающимися в организме токсическими продуктами или ацидотического сдвига КЩС, при повышении температуры.

Тип дыхания. У новорожденных наблюдается брюшной тип дыхания, вследствие недостаточной экскурсии грудной клетки из-за горизонтального расположения ребер и высокого стояния диафрагмы. Смешанный тип дыхания наблюдается у детей, начиная со 2 года и до 8-9 лет.

С 10 лет появляются половые различия дыхания: у мальчиков преобладает брюшной тип, у девочек - грудной.

Однако при переломах ребер и ушибах грудной клетки можно наблюдать смешанный тип дыхания у девочек старше 10 лет, как результат щажения грудной клетки вследствие боли.

Ритм дыхания. У детей первого года жизни ритм дыхания очень лабильный с неравномерными интервалами между вдохом и выдохом, с поверхностным и углубленным дыханием вследствие несовершенства нервно-регуляторных механизмов дыхания. Но могут быть и расстройства ритма дыхания:

n Дыхание БИОТА - это патологическое дыхание, которое возникает при тяжелых поражениях головного мозга, особенно на участках близких к дыхательному центру (травма черепно-мозговая, агональное состояние), Это дыхание характеризуется равномерным чередованием дыхательных движений с последующими длительными паузами по 20-25 секунд. При этом никакой закономерности длины пауз и числа дыханий нет.

n Дыхание ЧЕЙН-СТОКСА, которое следует после паузы с последующим нарастанием глубины до максимума и постепенное снижение - пауза. Этот тип дыхания возникает при расстройствах кровообращения ЦНС, при уремии и всегда прогностически не благоприятен.

n Дыхание КУССМАУЛЯ патологическое, характеризующееся медленными или быстрыми глубокими вдохами с вовлечением в процесс дополнительной мускулатуры. Чаще бывает при ацидозе.

О д ы ш к а - это увеличение частоты и глубины дыхания. Патологическое учащение, всегда стойкое и длительное, обусловленное многими факторами.

Химический фактор - гипоксемия (недостаточное насыщение крови кислородом), гиперкапния (повышение содержания углекислоты в крови), при избытке различных недоокисленных продуктов в крови и веществе мозга, а также ацидозе.

Известно, что 1/3 вдыхаемого воздуха остается и занимает мертвое пространство: от рта до альвеол, который в обмене кислорода не участвует и не зависит от частоты дыхания. Поэтому,

учащение дыхания, одышка, не всегда улучшает вентиляцию легких и не устраняет недостаток кислорода. В результате одышки не нормализуется газообмен, так как укорачивается вдох и выдох и, следовательно, увеличивается вентиляция вредного пространства.

Необходимо помнить так же о том, что при выраженной одышке с включением в акт дыхания вспомогательных мышц повышается потребность детского организма в кислороде за счет повышения потребления его мышечной тканью. Известно, что при обычном нормальном дыхании 1,3 % кислорода используется диафрагмой и межреберными мышцами, принимающими активное участие в акте дыхания. при одышке в акте дыхания начинают участвовать другие группы вспомогательных мышц с потреблением 9 % кислорода или в 7 раз больше.

Таким образом, при одышке создается порочный круг: гипоксия вызывает одышку - последняя сопровождается усиленной работой мышц - а это приводит к большому потреблению кислорода на их работу, что усиливает одышку. Различают следующие виды одышки:

n Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом и обычно сопровождается включением в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, что проявляется такими клиническими проявлениями, как втяжение подключичных ямок, надчревной области, межреберных промежутков, напряжением кивательных мышц. А у детей до 6 месяцев определяется втяжение места прикрепления диафрагмы. Причины ее: инородное тело дыхательных путей, кисты и опухоли дыхательных путей, заглоточный абсцесс.

n Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом, замедленным выхождением воздуха из легких, иногда со свистом, грудная клетка находится как бы в состоянии постоянного вдоха и почти не принимает участия в акте дыхания, прямые мышцы напряжены. Наблюдается при стенозе мелких бронхов, бронхоадентите, кистозном перерождении легких, вследствие сдавления нижних отделов грудной клетки.

n Смешанная одышка - это комбинация экспираторной и инспираторной одышки, и встречается часто при плевритах, метеоризме.

С Т Р И Д О Р - это грубое, вибрирующее, шумное, иногда всхрапывающее, хрюкающее дыхание, усиливающееся на вдохе. Такое дыхание возникает вследствие сужения дыхательных путей. Хирургическими причинами стридора могут быть: макроглоссия, киста подъязычного протока, синдром Пьера-Робена, лимфосакрома, опухоли щитовидной железы и увеличение лимфоузлов при лейкозах и и лимогранулематозе, недоразвитие колец трахеи, дополнительная складка гортани, гемангиома, удвоение дуги аорты. Иногда в вертикальном положении, на животе, стридор проходит, а на спине усиливается.