Деперсонализационно-дереализационный синдром

1) отчуждение восприятия целостности, единства своего «Я»:замена чувства взаимосвязи, гармонии, упорядоченности и последовательности — ощущением бессвязности и разобщенности, расщепленности, рассогласованности и дезавтоматизации. В результате события воспринимаются как оторванные друг от друга, не имеющие общей канвы. У больных возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения совершаются как бы автоматически, помимо собственной воли, они воспринимаются как отчужденные, осуществляемые как бы не ими, а другим лицом. При усилении этого нарушения возникает чувство утраты представлений о единстве и границах «Я», растворенности в окружающем, потери индивидуальной специфичности, изменение восприятия активности,проявляющееся в ощущении раздвоения: больные отмечают, что в них как бы параллельно существуют две личности, два ряда душевных процессов развиваются одновременно. При максимальном развитии состояния у больных возникает чувство, что они исчезают, превращаются в «ничто», «пустоту», «точку» и т. п. Искажение чувства целостности и имеющаяся в силу этого разрозненность восприятия может имитировать диссоциативное сужение или выпадение полей зрения (без истинного их нарушения), когда больные жалуются на неспособность видеть предметы целиком, вследствие чего приходится переводить взор с одной части предмета на другую, чтобы осмотреть его во всей полноте [Циркин С.Ю., 2012].

2) отчуждение дифференцированных эмоций — изменение своего эмоционального мира: ощущение эмоциональной недостаточности, «неспособности переживать, любить, ненавидеть», снижения или даже «потери» чувств к людям, событиям, природе, способности к радости или печали, своих возможностей переживать, своей рефлексии, что воспринимается как проявление неполноценности и недостаточности, субъективно затрудняющее понимание других людей. Дальнейшее развитие психической анестезии характеризуется появлением мучительного чувства утраты эмоций (обиды, сострадания, привязанности или радости), потери эмоционального резонанса — больные субъективно переживают полное бесчувствие к близким людям, утрату способности ощущать удовольствие и неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть, образно называют себя «живыми трупами». Сюда же следует отнести и некоторые жалобы на «утрату» или «прерывистость» чувства времени (больной видит движение часовых стрелок, но время для него застыло на месте) с переживанием неподвижности, отсутствием перемен. Время может казаться лишенным сколько-нибудь субъективно значимого эмоционального наполнения, «пустым». В то же время, как отмечает С.В. Циркин [2012], в этом случае, несмотря на жалобы об отсутствии эмоций, их реальная сохранность подтверждается поведением пациентов.

3) отчуждение идеаторных форм самосознания: восприятие себя в целом не таким, как прежде, сознание измененности себя, своего внутреннего мира, психического функционирования (памяти, мышления) с ощущением умственного и духовного оскудения, «тумана» и «пустоты» в голове, «отупения», «поглупения» и «интеллектуальной неполноты восприятия». В результате пациенты воспринимают себя полностью лишенными собственного мировоззрения, взглядов, суждений, превращенными в безликих личностей. Они свое поведение находят «неестественным», «наигранным», что делает их «чужими среди людей», затрудняет общение с ними, отчуждает их. При развитой картине нарушения аутопсихики объективно возникает расстройство способности к социальным коммуникациям.

· проявления соматопсихической деперсонализации:

1) отчуждение восприятия своего физического «Я» ( при этом отмечается «чуждость» восприятия собственного лица, отраженного в зеркале, что сразу обращает на себя внимание пациента своей субъективной неадекватностью), ощущение омертвелости собственного тела или его частей;

2) ощущение неполноценности функционирования тех или иных сенсорных функций (утрата телесных чувств), когда собственные психические и физиологические процессы начинают сопровождаться ощущением чуждости (например, в слуховой модальности, в результате чего звуки тускнеют);

· проявления аллопсихической деперсонализации (дереализации): ощущение измененности и отчуждения окружающей реальности, отгороженности от нее,чувство безжизненности застывшего окружающего мира («люди как манекены»), его нарисованности, блеклости, «расплывчатости»; ощущение «тумана», «невидимой пелены» или «сетки», «незримой стены» и т.п. между собой и окружающим; восприятие происходящего как во сне или как нереального (призрачного) при одновременном рациональном осознании мира как реально существующего.

Жалобы могут включать даже «ослабление зрения», «расплывчатость границ предметов» при одновременном чувстве больного, «будто сон еще не совсем кончился и хочется протереть глаза, чтобы окончательно проснуться и лучше видеть» [Циркин С.Ю., 2012]. Характерно, что деперсонализационные чувства оцениваются с дополнением «как будто», отражающим критическое отношение и понимание субъективности переживаемого.

Восприятие знакомой обстановки с ощущением ее непривычности, чуждости составляет сущность феномена «никогда не виденного». Обратное искажение представляет собой часто наблюдаемые феномены «уже виденного» или слышанного, пережитого. В некоторых случаях возможно возникновение деперсонализационного ощущения присутствия постороннего или «олицетворенная осознанность», при которой больной чувствует то же самое, что и при чьем-то реальном взгляде на себя, прекрасно зная при этом, что за его спиной никого нет.

Объективно предъявляемые больными жалобы не подтверждаются: пациенты обычно могут хорошо описать то, что им «не удается» понять, логично и четко излагают свои мысли, их жалобы на невозможность замечать нюансы происходящего означают, что они прекрасно осведомлены об этих деталях окружающего [Циркин С.В., 2012].

В целом при шизотипических расстройствах деперсонализационный синдром, определяющий клиническую картину заболевания, чаще всего касается преимущественно аутопсихической деперсонализации (в той ее части, которая имеет отношение к идеаторной форме самосознания). Деперсонализационные проявления выступают чаще всего в тесной взаимосвязи с ипохондрическим самоанализом. Явления дереализации и соматопсихической деперсонализации выражены при этом менее заметно.

При неглубоком уровне аффективных нарушений (дистимия, истероидная дисфория) преобладают парциальные анестетические расстройства: отстраненное восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта.

По мере обратного развития депрессии отмечается тенденция к редукции деперсонализационных расстройств, хотя и в ремиссии нарушения самосознания полностью не исчезают. Периодически в связи с внешними воздействиями (переутомление) либо аутохтонно происходит экзацербация деперсонализационных феноменов (восприятие собственного лица, отраженного в зеркале, как чужого, отчуждение окружающей реальности, тех или иных сенсорных функций).

Очень редко расстройства восприятия имеют «обратный знак», когда вместо отчужденности больными испытывается субъективная сопричастность ко всему происходящему вокруг, которое воспринимается необычно ясно, живо. В этом случае собственные мыслительные способности кажутся более заостренными, чем на самом деле (это могут понимать и сами больные), появляется ощущение слишком большой четкости восприятия [Schilder P., 1928], ощущение своей необычности, избранности, наличия у себя таланта проникать глубоко в чувства и переживания других (реперсонализационные феномены по В.М., Воловику [1980], явления «гиперперсонализации» как антоним деперсонализации по А.Б.Смулевичу [2005], «дыхания жизни» в неодушевленных предметах по С.Ю. Циркину [2012]). Обычно таким феноменам соответствует гипоманиакальный фон.

Больная Г. 23 года. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась от нормально протекавшей беременности. Раннее развитие – без особенностей. Посещала детские дошкольные учреждения, окончила школу, 3 курса ВУЗа. На данный момент находится в академическом отпуске. Не работает. Не замужем, детей нет. С детства была очень общительной, активной, веселой, эмоциональной, открытой, любила быть в центре внимания. С другой стороны, характеризовала себя как крайне мнительную, тревожную, ипохондричную личность. В 15 лет на фоне приема умеренного количества алкоголя возникло ощущение, что «все вокруг изменилось, стало каким-то непривычным». Это состояние, которое сопровождалось тревогой, самостоятельно редуцировалось через неделю. В течение нескольких лет состояние было нормальным. Позднее, во время обучения в ВУЗе, на фоне выраженного утомления (сессия, работа) появился «шум в ушах», ближе к вечеру того же дня возникла «дрожь в ногах» и тревога, не могла понять, что с ней происходит. Не спала практически всю ночь. Утром отправилась в институт, почти сразу после выхода на улицу ощутила, что «все словно другое, в тумане, нечеткое». Настроение резко снизилось, испытывала тревогу. Стала ощущать, что больше «не чувствует себя такой, как прежде», что «эмоции потеряли яркость». Отмечала ухудшение памяти («раньше все помнила, а теперь все забываю»), трудность концентрации внимания и осмысления («трудно было понять, что написано, читать совсем перестала»). При этом также ощущала «отчужденность воспоминаний» - «что-то вспоминаю и не могу понять, было ли это со мной или нет». Эпизодически испытывала «спутанность мыслей», «не могла выбрать одну нужную», иногда ощущала «как бы параллельные мысли». Не могла общаться с окружающими, как прежде, так как «трудно было подбирать слова». Многократно лечилась амбулаторно и стационарно, получала различные комбинации антидепрессантов и нейролептиков, обнаруживала значительную терапевтическую резистентность деперсонализационно-депрессивной (в особенности деперсонализационной) симптоматики.

Таким образом, у пациентки с дисгармоничной личностью в подростковом возрасте на фоне провоцирующего фактора (алкоголь) сформировался короткий эпизод тревожно-дереализационной симптоматики. Затем, после длительного периода здоровья, на фоне повторного воздействия сочетания провоцирующих факторов, возникла стойкая депрессивно-деперсонализационная (с преобладанием аутопсихического и аллопсихического компонентов) симптоматика. Отмечалось появление когнитивных затруднений и маловыраженных нарушений мышления. Деперсонализационная симптоматика сохранялась даже в периоды нормализации аффекта.

Субпсихотические проявления. При генерализации деперсонализационных расстройств в рамках затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия проявляется, прежде всего, потерей эмоционального резонанса. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы — нет сопереживания, отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Пространство как бы уплощается, окружающий мир представляется измененным, застывшим, пустым.

Явления аутопсихической деперсонализации могут при этом достигать степени полного отчуждения, потери своего Я. Больные утверждают, что их психическое Я погасло: они утратили связь с прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как бы не касается происходящее вокруг. В некоторых случаях нарушается и сознание активности Я — все поступки воспринимаются как нечто механическое, бессмысленное, чуждое. Отмечавшееся еще в дебюте заболевания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними. Нарушается сознание идентичности Я и возникает противопоставление сознания Я внешнему миру. Больной перестает ощущать себя как личность, смотрит на себя «со стороны», испытывает мучительную зависимость от окружающих — у него нет ничего своего, его мысли и поступки механически перенимаются у других людей, он лишь разыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы. В этом случае отмечается выраженность суицидальных тенденций с попытками их реализации.

По минованию юношеского периода, к возрасту зрелости (как правило, к 30 годам) деперсонализационные проявления начинают редуцироваться. Течение болезни имеет чаще склонность к прогредиентности за счет развития негативных изменений личности в рамках формирования шизофренического дефекта (астенический тип), а также —стойких резидуальных состояний, или, в редких случаях (при психотической шизофрении) — психотических синдромов.

При относительно благоприятном течении заболевания, несмотря на то, что деперсонализационные проявления при этом варианте часто тесно переплетаются с изменениями личности шизофренического типа (астенический дефект), сами деперсонализационные симптомы феноменологически все же характеризуются преимущественно субъективно переживаемым чувством утраты собственной индивидуальности, близким к утрированным проявлениям пубертатного криза.

Необходимо отграничивать деперсонализацию субпсихотического уровня от бредовых расстройств самосознания. В отличие от последних, при которых всегда отсутствует критика, при этом типе деперсонализации она сохраняется, хотя и бывает часто неполной вследствие развивающихся изменений личности и явлений ипохондрического самоанализа. В связи с внешними воздействиями либо аутохтонно происходит экзацербация деперсонализационных феноменов.

В случае же несколько более прогредиентного течения эндогенного процесса трансформируются и деперсонализации (хотя явления психического отчуждения в принципе обратимы), представляя в этом случае уже не искажение эмоций, а структуру дефицитарных изменений — дефектную деперсонализацию. На первый план при дефектной деперсонализации выступает «чувство неполноты», распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Проявления дефектной деперсонализации следующие:

· жалобы больных на измененность, «отупение», примитивность, отсутствие прежней душевной тонкости все в большей степени начинает соответствовать объективному характеру эмоциональной обедненности пациентов. В этом случае имеется не нарушенное самосознание, а «адекватное фиксирование больным реально произошедших психических изменений у него самого» [Циркин С.Ю., 2012];

· отсутствуют переживания неадекватности перемен в эмоциональной сфере, больные стремятся рационально их обосновать («зачем нужно волноваться?») [Циркин С.Ю., 2012];

· отчуждение связи с людьми, выступавшее прежде в картине аутопсихической деперсонализации, теперь уступает место истинным затруднениям общения: трудно войти в новый коллектив, уловить нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей;

· необходимость больных постоянно «подстраиваться» под общее настроение, следовать за ходом мысли собеседника.

Явления дефектной деперсонализации, наряду со свойственными большинству больных шизофренией изменениями личности, в ряде случаев сопровождаются формированием ипохондрического (постпроцессуального) развития, определяемого в связи с постоянным недовольством больных своей психической деятельностью как «моральная ипохондрия».

Пациенты целиком концентрируются на анализе оттенков психических процессов. Несмотря на частично восстанавливающиеся адаптационные возможности, всячески подчеркивают тяжесть причиненного болезнью ущерба жалуются на неудовлетворительное качество своего мышления и других психических процессов, воспринимая собственную психику как «нарушенную», «неполноценную».

На первый план выступает настойчивое, достигающее степени одержимости стремление восстановить прежнее психическое функционирование, во что бы то ни стало побороть болезнь или не допустить ее дальнейшего прогрессирования. При этом обнаруживается готовность к испытанию психотропных средств последних поколений, новым обследованиям и нетрадиционным методам лечения [Смулевич А.Б., 2009б].

Параллельно с развитием дефектной деперсонализации у больных нарастают личностные шизоидные изменения, появляются признаки ригидности мышления, снижение критических функций, при этом дефект проявляется, как правило, в наличии шизоастении.