Гебоидный синдром

В доболезненный период каких-либо особенностей характера, как правило, не наблюдается. Это в меру послушные, покладистые, не доставляющие родителям особых хлопот дети и подростки, однако не очень инициативные и лишенные особых интересов и увлечений. Вряд ли они заслуживают наименования «образцовых личностей» [Пекунова Л.Г., 1974], скорее правильнее говорить о конформной акцентуации [Личко А.Е, 1983] в преморбиде.

В какой-то момент в подростковом возрасте происходит «крутой перелом» характера. Однако критерий «перелома» сам по себе недостаточно надежен в диагностическом отношении. В частности, при акцентуациях по неустойчивому типу [Личко А.Е, 1983] при относительно благополучном детстве, прошедшем под опекой старших, именно в подростковом возрасте может начаться довольно быстрое развертывание черт, свойственных этому типу характера.

Как и при развитии шизотипических расстройств, обнаруживается тяготение к праздности, безделью, легким развлечениям, стремление уклониться от учебы и всякого труда, примкнуть к асоциальным компаниям, получать примитивные удовольствия (алкоголь, эйфоризирующие и дурманящие средства), сексуальная активность приобретает черты распущенности. Появляется склонность к делинквентному поведению.

В то же время, в отличие от неустойчивой психопатии, у пациентов с гебоидными проявлениями шизотипических расстройств уже в инициальном периоде заболевания обращает на себя внимание сочетание выраженного инфантильного эгоцентризма с гротескным стремлением к самоутверждению, грубой оппозицией к окружающему, полным игнорированием нравственных норм и ценностей, изощренной жестокостью с садистскими компонентами, отсутствием чувства жалости и сострадания [«моральный дальтонизм», Суханов С.А., 1904/1905, 1912], склонностью к импульсивной агрессии, отсутствием чувства долга, ответственности, стремления к продуктивной положительной деятельности при усиленном патологическом интересе ко всему, что связано с насилием, кровавыми расправами, убийствами, истязанием.

Характерно появление патологических сверхценных образований, достигающих в ряде случаев характера мировоззрения и определяющих поведение подростка. Болезненно усиленные и искаженные низшие влечения в виде садистических наклонностей отражаются «в патологических образных аутистических агрессивно-садистических фантазиях, отношение к которым также оказывается сверхценным, в обильных рисунках, инфантильных схемах «уничтожения противника», в педантичном подсчете «убитых в каждом бою»» [Гурьева В.А. с соавт., 2007]. При этом обращает на себя внимание изменение направленности влечений по мере взросления ребенка: влечение к воровству сменяется агрессивно-садистическим, которое, в свою очередь, трансформируется в дромоманию (уходы и бродяжничество), клептоманию или сексуальные девиации [Козлова И.А., Башина В.М., 2005].

При гебоидном синдроме, протекающем в рамках шизотипических расстройств, подросток так же, как при психопатиях и акцентуациях неустойчивого типа, может оказаться в асоциальной компании. Первый контакт с нею нередко бывает случаен. Однако, попав в такую группу и принимая участие в ее похождениях, подросток остается в этой группе «белой вороной». Эмоционально слиться с группой не удается. Либо члены группы, либо он сам чувствуют какую-то отчужденность. Правонарушения могут совершаться как вместе с группой, так и в одиночку, но зачастую «во имя группы» или в качестве подражания ее членам, чтобы добиться их признания. Например, 15-летний подросток угнал автомашину и сам на себя заявил в милицию — все это он сделал для того, чтобы попасть в тюрьму и тем самым «сравняться в правах» с членом группы, кичившимся своим асоциальным прошлым.

Алкоголь обычно не дает эйфории, но может, как и при шизоидных психопатиях и акцентуациях [Личко А.Е, 1983], играть роль коммуникативного допинга — облегчать контакты, снимать внутреннее напряжение, скованность. Поэтому, несмотря на отсутствие выраженной эйфории, психическая зависимость может развиться довольно быстро. Однако ускоренного формирования физической зависимости не наблюдается. Наоборот, иногда поражает то, с какой легкостью внезапно обрываются регулярные, продолжительные выпивки.

Употребление алкоголя, начатое в компании, нередко продолжается в одиночку. В некоторых случаях обнаруживается склонность к постоянному пьянству с изначально высокой толерантностью к алкоголю, отсутствием алкогольных изменений личности и полной неэффективностью противоалкогольного лечения.

Хобби могут ограничиться информационно-коммуникативным типом или поражать необычностью не менее, чем при синдроме нарастающей шизоидизации. Однако большой напряженности увлечений не встречается. Выбираются хотя и странные хобби, но не требующие упорного труда. Непродуктивность увлечений бывает достаточно отчетливой. При этом прежние, еще доболезненные, интересы не сохраняются.

Сексуальное поведение нередко становится областью, где отклонения особенно бросаются в глаза. Характерная для больных с гебоидным синдромом ранняя сексуальность не ограничивается свойственным подросткам с неустойчивой психопатией ранней половой жизнью, промискуитетом, групповой сексуальной активностью, транзиторным подростковым гомосексуализмом. Приходится сталкиваться с поступками и влечениями, далеко выходящими за пределы обычных асоциальных подростковых групп. К ним относятся внезапные, не вытекающие из ситуации попытки вступить в сексуальную связь с первым встречным или членами своей семьи, в том числе малолетними и престарелыми, попытки подростков-мальчиков принудить к сожительству мать, особо извращенные способы удовлетворения влечения.

При этом варианте клиническая картина шизотипических расстройств обнаруживает наибольшее сходство с описанным K.Kahlbaum [1890] гебоидным синдромом, но, в отличие от гебоидофрении Кальбаума, отсутствуют грубые изменения личности в виде эмоционального оскудения, выраженных нарушений мышления и пр.

Таким образом, обобщенная характеристика пациентов с синдромом неустойчивого поведения, протекающего в рамках шизотипических расстройств, представлена карикатурно-утрированными психологическими проявлениями искаженного пубертатного криза, астеническим симптомокомплексом, эмоциональной извращенностью и нарушением влечений. Характерны такие явления, как причудливость интересов, ранняя сексуальная расторможенность, ненависть к близким (или, по крайней мере, равнодушие к ним, пренебрежение благополучием семьи), агрессивное поведение, мировоззренчески окрашенные агрессивно-садистические влечения, полиморфные страхи (появление неопределенных или непонятных фобий). К этим проявлениям заболевания может присоединиться патологическое фантазирование, которое затрудняет адаптацию индивидуума к реальной действительности, а также не соответствует по своему характеру возрасту ребенка, наполнено необычным, вычурным содержанием [Руднева И.К., 1985; Козлова И.А., Башина В.М., 2005].

Со временем больные с синдромом неустойчивого поведения (гебоидным синдромом), протекающим в рамках шизотипических расстройств, становятся более «социабельными», чем в юности, однако развившиеся проявления шизофренического (дистонического варианта) дефекта, психопатоподобный облик и линия поведения этих пациентов делает их «странными», «не похожими на других», «чудаковатыми», «односторонне увлеченными вне рамок профессиональной деятельности».

Трудовая адаптация и социальная компетентность этих больных снижены, их приспособление оказывается значительно хуже имеющихся потенциальных возможностей.

Больной Л. 58 лет. C детства нарушения поведения, в связи с этим не посещал ДДУ. С 5 лет наблюдался психиатром. В школу пошел вовремя, где сразу обнаружилась дисгармоничность интересов, несистематизированность в занятиях, что резко снижало успеваемость, несмотря на достаточное интеллектуальное развитие. Дублировал 3 и 6 классы, окончил 8 классов. Рос негативистичным, циничным, лживым. С подросткового возраста усиление психопатических черт. С родными был жесток, избивал мать, издевался над сестрой, портил вещи членов семьи, контакты со сверстниками оканчивались драками, конфликтами. Неоднократно госпитализировался в психиатрические больницы, выставлялся диагноз «психопатия». С 15 лет - тенденция к философической интоксикации, начал алкоголизироваться, вступил в половую связь с женщиной значительно старше себя, требовал деньги за свои «услуги». С 17лет – кратковременное экспансивное состояние с повышенной восторженностью, бессонницей, идеями отношения сверхценного уровня, считал, что ему могут мстить (был замешан в неблаговидной истории личного характера). В связи с чем уехал в Москву, где под влиянием нового знакомого написал «Воззвание к молодым гражданам России». В поезде при возвращении в Ленинград (в возрасте18) развились рудиментарные идеи отношения и особого значения, считал, что за ним следят. Принимал трифтазин с положительным эффектом в дневном стационаре. В дальнейшем в клинической картине преобладал грубый нелепый психопатоподобный рисунок поведения, был манерен, экстравагантен, вычурно одевался, переоценивал свою личность, конфликтен, на работах не удерживался, мотивации к работе не имел, с близкими вел себя агрессивно. В то же время считал себя прирожденным гуманистом, талантливым писателем, писал стихи, «мысленно трудился над созданием романа», вращался в окололитературных кругах, параллельно развивался интерес к философии, с постоянной сменой «кумиров». Был неразборчив и поверхностен в контактах, старался всегда занимать доминирующую позицию («оракула», «опытного учителя», «повелителя женщин»), в то же время был зависим от тех людей, с которыми общался. В отношении с женщинами был крайне жесток и циничен, требовал выполнения всех своих прихотей, унижал их, изменял, избивал. Постепенно нарастали эмоционально-волевые нарушения, снизился энергетический потенциал (перестал писать стихи, меньше читал, испытывал трудности при общении, снизилась сексуальная активность).

Психический статус: Сознание не помрачено. Ориентировка полностью сохранена. Поведение упорядочено. Несколько заторможен. Выглядит экстравагантно, в поведении манерен, беседует охотно, держится с превосходством, без дистанции, просит врача принести ему кофе. Эмоционально сглажен, голос мало модулируется Навязчив, ипохондричен, сосредоточен на физическом состоянии организма. Мышление несколько непоследовательное, аморфное, с резонерством, элементами философической интоксикации. Бредовых идей не высказывает. Обманов восприятия нет. Настроение несколько снижено, с выраженным дисфорическим оттенком. Концентрация внимания снижена, память без грубых нарушений. Интеллект в пределах нормы. Личность дисгармоничная. Критика частичная.

Таким образом, имеет место трансформация преморбидных психопатических черт личности в грубую, нелепую, гебоидно окрашенную психопатоподобную симптоматику с однократными непродолжительными транзиторными проявления параноидной симптоматики (идеи отношения и особого значения), нарастанием нарушений мышления, снижением энергетического потенциала