Дисморфофобический синдром

Достаточно часто этот синдром (родственный, по мнению K. Phillips, A. Pinto, W.Menard et al. [2007], хотя и не идентичный обсессивно-компульсивным расстройствам), начинается с небредовых дисморфофобических проявлений, которые на этом этапе носят характер навязчивых, доминирующих или сверхценных идей мнимой либо преувеличенной физической неполноценности (излишней полноты) или уродства в связи с анатомическим дефектом (форма и/или размер носа, ушей, губ, рост, вес тела и т.п.), либо нарушением физиологических функций (наличие запаха пота, кишечных газов и т.п.), производящих отталкивающее впечатление на окружающих.

В целом при дисморфофобическом синдроме отмечается сочетание клинической картины с другими психопатологическими расстройствами: психастенического круга (самокопания, неуверенность, появление сомнений и т.п.), выраженной ауто- и соматопсихической деперсонализацией, вычурными навязчивостями, сенестопатиями, ипохондрическими нарушениями, аффективными проявлениями.

В зависимости от превалирования той или иной составляющей дисморфофобического синдрома выделяются два его варианта: деперсонализационно-дисморфофобический и аффективно-дисморфофобический.

Деперсонализационно-дисморфофобический вариант.

Этот вариант наиболее характерный для шизотипических расстройств. Дисморфофобические идеи касаются убежденности в собственной внешней уродливости, которая находится в тесной связи с ощущением утраты своих чувств, неполноты восприятия собственной личности, отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов. Действия больных воспринимаются ими «как бы автоматическими», лишенными прошлой произвольности, неестественными и наигранными.

Таким образом, дисморфофобические расстройства, тесно переплетаясь с явлениями аутопсихической и соматопсихической деперсонализации, образуют сложный психопатологический комплекс расстройств. Больные не узнают себя в зеркале, лицо кажется чужим, безжизненным, с тупым, бессмысленным выражением. Наряду с этим отмечается ощущение чуждости собственного тела и его частей, их легкости, воздушности или, наоборот, непривычной тяжести.

В этом случае сверхценные идеи, близкие к сенситивным, заключаются в убежденности о наличии мнимого либо болезненно переоцениваемого физического недостатка (что «подтверждается» в результате искажения видения и восприятия себя). Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно или возникнуть внезапно, как озарение, под действием случайных обстоятельств, порою имеющих весьма отдаленное отношение к воображаемому дефекту. Иногда в основе могут лежать действительные, но незначительные недостатки во внешности. Так, например, у мальчика при едва заметном намеке на гинекомастию однажды случайно подслушанный им разговор о гермафродитах породил убежденность, что у него «женские груди». Подобные переживания часто касаются лица («уродливое», «кривое», «круглое, как луна») или своей фигуры («толстые ляжки», «жирные ягодицы», «соломинки-ноги», слишком большие «медвежьи лапы» и т.п.). У мальчиков встречаются подобные же мысли о недостатках в строении полового члена — «слишком маленький», «кривой», «загибается в сторону» и т.п.

Больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются.

Частным случаем дисморфофобических переживаний является ситуация, когда в качестве таковых выступает идея излишней полноты. В этом случае дисморфофобические идеи касаются убежденности в собственной внешней непривлекательности или физической неполноценности. На этой основе формируются аноректические явления: отсутствие желания есть при наличии физиологической потребности в пище, упорный отказ от еды, вплоть до тяжелой кахексии и возникновения аменореи [Коркина М.В. с соавт., 1986, 2009].

Обычно нет ни четкой исходной мотивации, толкнувшей на голодание, ни страстного желания избежать полноты тела, похудеть, иметь грациозную фигуру. Характерным является «симптом зеркала» и «симптом фотографии (пациенты подолгу разглядывают себя в зеркале или рассматривают свою фотографию, находя все больше подтверждений наличия у себя измененной внешности). Причины голодания или строгой диеты формулируются расплывчато, витиевато, логическая связь их с голоданием прослеживается не всегда (например, «хочу иметь продолговатое лицо, как у Христа» или «хочу исправить форму таза»). В некоторых случаях подростки не могут объяснить, почему они начали голодать, или категорически отказываются дать объяснения. Нередко вообще не удается выявить какого-либо провоцирующего психогенного фактора. Никто не дразнил, не называл толстым или это было много лет назад, а сейчас почему-то всплыло в памяти.

Вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда выступают на первый план. Подросток может питаться исключительно только одним каким-либо продуктом, например, яблоками, медом или морковью, пить настой из трав и т.п.

Если суммировать клинические особенности условий формирования аноректического поведения при дисмрфофобическом синдроме, то они сводятся к следующим характеристикам.

1. Наличие преморбидной гиперсоциальности (подтвержденной родителями и учителями) как основной личностной черты. До развития заболевания пациенты (чаще – пациентки) всегда были требовательными к себе и окружающим. Часто они находились в центре внимания сверстников, участвовали во всех школьных мероприятиях и зачастую были старостами в классе или в учебной группе.

2.Нередко в анамнезе наблюдается так называемый «синдром отличниц», описанный А.Е.Личко [1979] и характеризующийся стремлением к получению высоких оценок, центрированием на вопросах учебы, отношение к которой всегда очень ответственное, что выражается в особой тщательности и аккуратности выполнения школьных заданий.

3. В анамнезе можно обнаружить признаки какого-либо психогенного фактора: по заявлениям пациенток, их дразнили, называли толстыми. Однако при детальном изучении этих эпизодов выясняется следующее.

а) Данные воспоминания на самом деле не являлись психогенными для этих пациенток: не отмечалось какой–то особенно напряженной, эмоционально окрашенной реакции; рассказывая о них, они просто констатировали это как имевший место случай.

б) Нередко такие замечания попадали на уже готовую почву – так называемую дисморфофобическую настороженность (уязвимость). В этих случаях происходило потенцирование еще четко не сформированных дисморфофобических переживаний, а не возникновение невротического конфликта.

4. Наблюдается упорный отказ от еды, снижение массы тела более чем на 10-15% или индекс Кветелла (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах) 17,5% или менее, отсутствие у девочек месячных в течение длительного периода и развитие явлений кахексии. Нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи; часто используется самопроизвольное вызывание рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности желудка.

5. Чувство голода выражено незначительно и больших усилий для его подавления не требуется.

6. Лицо становится бледным, подкожная жировая клетчатка исчезает, тургор кожи резко уменьшается, появляется сухость, шелушение, живот становится впалым, изо рта — запах ацетона.

7. Отмечаются особенности «пищевого» поведения. Это касается, прежде всего, приготовления пищи: она начинает готовиться по-особому, порой вычурному, нелепому рецепту. При этом идет резкое самоограничение потребления пищи и «закармливание» своих близких. Сюда же, как думается, можно отнести вычурное поведение, связанное с рвотой. Это относится как к акту вызывания рвоты, порой экзотическим способом (так, одна пациентка, при плохо выраженном у нее рвотном рефлексе, с целью вызывания рвоты использовала ученическую линейку), так и к последующим за этим актом манипуляциям с рвотными массами. С целью похудания больные резко увеличивают свои физические нагрузки (физические упражнения, длительные прогулки, отказ от пользования лифтом и т. п.).

8. Еще до наступления тяжелого истощения заметно ухудшается успеваемость; появляются жалобы на трудность сосредоточения (в отличие от затруднения, но не снижения, учебной деятельности при нервной анорексии). Причинами этого являются развивающиеся нарушения мышления. Наиболее отчетливо это отражается в наличии признаков когнитивного дефицита: затруднение концентрации внимания, нарушение целенаправленности мышления, его вычурность и витиеватость, склонность к резонерству.

У пациентов появляется склонность к философической интоксикации, причем «философские принципы» подводятся под вычурные диеты. Так, несмотря на то, что цель похудания заявляется как оздоровительная (с косметической коррекцией внешности), способы ее достижения и результат оказываются противоположными поставленным задачам (вместо заявляемых косметических целей фактически развивается уродливое похудание вплоть до дистрофии и кахексии).

9. Вычурное и порой даже гротескное «непищевое» поведение: так, в одних случаях больные «с целью похудеть» часами гуляют, насильственно вовлекая в этот процесс своих близких, в других — часами до изнеможения исступленно занимаются различными гимнастическими упражнениями, в третьих — «для маскировки своей полноты» используют специфический макияж, известный в литературе как «маска смерти» и т.п. Характерна также неряшливость в одежде.

10. Наблюдается падение социальной активности. Больные становятся бездеятельными, интересы блекнут, контакты со сверстниками обедняются, становятся формальными. Рано начинают выявляться замкнутость и отчужденность от близких, даже враждебное отношение к ним; формируется характерная система внутрисемейных отношений: аноректический шантаж со стороны пациентов и вынужденное подчинение их требованиям со стороны родителей.

11. В некоторых случаях отмечается специфический тип течения заболевания, который выражается в том, что после аноректической фазы формируется булимическая фаза, проявления которой продолжаются в среднем 1-5 месяцев.

Бромидроз, часто возникающий после реально имевшего место случая,характеризуется опасениями больных «не удерживать газы» и таким образом распространять неприятные запахи. В случае убежденности пациента в реальном «распространении запахов», имеют место телесные ощущения и обонятельные обманы восприятия.

При этом наблюдается заметное угнетение настроения, больные постоянно живут в переживаниях своей физической неполноценности или страхе от возможного повторения того же «позорного явления», которое с ними реально однажды случилось; в любом случае они не могут без мучительных переживаний и опасений выйти из дома, спокойно чувствовать себя в окружении людей.

В целом же с возникновением заболевания больные становятся более «тусклыми», эмоционально обедненными и, одновременно, тревожно подозрительными, что проявляется иногда лишь в раздраженно-холодном отношении к близким и в снижении эмоционального резонанса на волнения, беды и, особенно, радости окружающих, что сами больные считают следствием сосредоточенности на своих переживаниях (то есть имеет место нарастание изменений личности). Так, например, при попытке родственников или врачей говорить о «пищевой» проблеме, пациентки просто холодно выслушивают их, стараясь избегать подробных обсуждений своего поведения.

Практически все пациенты предпринимают попытки коррекции своих недостатков тем или иным способом, требуя обследования и лечения у специалистов, прибегают к изучению популярной и медицинской литературы. При этом важно подчеркнуть, что ядром сверхценного симптомокомплекса является проблема внешнего вида, а не соматического заболевания.

Аффективно-дисморфофобический вариант .