Негативные симптомокомплексы

К негативным непсихотическим проявлениям эндогенных психических расстройств в рамках заболеваний шизофренического спектра можно отнести: 1) псевдопсихопатические расстройства; 2) простые или бедные симптомами расстройства.

Псевдопсихопатические расстройства (F 21.4)

Эта форма, особенно вначале, может представлять большие трудности в отношении дифференциального диагноза с психопатиями. Диагностическая задача должна решаться путем сопоставления разных вариантов психопатоподобных картин с клиническими проявлениям личностных расстройств, с одной стороны, и негативной симптоматикой при шизофрении — с другой.

По данным А.С.Розиной [2010], среди всех шизотипических расстройств психопатоподобные проявления встречаются в 26,5% случаев. Чаще они встречаются у мальчиков. Подростковый возраст, будучи периодом становления характера, видимо, именно в области характерологических сдвигов оказывается наиболее уязвимым. Если шизотипические расстройства развиваются в предподростковом возрасте, то они нередко начинаются как неврозоподобные, а затем трансформируется в психопатоподобные.

Психопатоподобная симптоматика при шизотипических расстройствах нередко начинается с явлений так называемого искаженного пубертатного криза.

В целом явления искаженного пубертатного криза могут быть разделены на четыре группы.

Первую из них представляет патологический пубертатный криз как самостоятельное патологическое состояние. Впервые такого рода патологический пубертатный криз в психиатрии был клинически очерчен K. Kahlbaum [1890]. Он встречается достаточно редко, начинается в переходном возрасте и чаще развивается в рамках психопатической декомпенсации. Известно, что у преморбидно дисгармоничных личностей пубертатная пертурбация проявляется также дисгармонично, что квалифицируется как патологический пубертатный криз.

При этом для выделения патологического пубертатного криза в качестве самостоятельного психопатологического образования существенное значение имеют:

1) хронологическое соответствие начала и редукции психопатологических проявлений периоду психо- и соматоэндокринного созревания;

2) усиление количества присущих данному человеку особенностей, а не появление качественно новых личностных черт;

3) отсутствие до пубертата и после его завершения позитивной психопатологической симптоматики, характерной для той или иной нозологической формы;

4) регредиентность после прохождения пубертатного возраста динамики некоторых «псевдошизофренических» симптомов искаженного пубертатного криза (тревожно-фобических, обсессивных, феноменов психического отчуждения), то есть сглаживание выраженности психопатологических расстройствпо минованию пубертатного возраста и формирование у психопатической личности относительной компенсации;

5) исключение истинной прогредиентности и отсутствие нарастания негативных личностных расстройств по шизофреническому или органическому типам.

Вторая группа, характеризующаяся в подростковом возрасте сходством с симптоматикой искаженного пубертатного криза, представляет собой проявления аффективных (циклотимоподобных, субдепрессивных, но подростково окрашенных) феномено в. Однако в этом случае можно увидеть коморбидную связь и зависимость симптоматики патологического пубертатного криза от аффективной патологии.

Третья группа включает ситуации, когда патологический пубертатный криз является возрастным этапом в рамках шизофрении.

В этом случае трудности дифференциальной диагностики связаны с тем, что «психопатоподобные» синдромы имеют непатологические аналоги в структуре пубертатной психики. Например, нормальное фантазирование, присущее возрасту — и бредоподобные фантазии, склонность к отвлеченным размышлениям, характерным для периода пубертата — и болезненное мудрствование (метафизическая интоксикация). Поэтому определение границ между нормальной психикой подростка со склонностью к вымыслам, психогенно обусловленным доминантам, оппозиционности, черствости, пробуждением влечений - и патологическим уровнем тех же образований всегда представляет большие трудности [Гурьева В.А. с соавт., 2007].

Однако, если «психопатические» нарушения, начинаясь в переходном возрасте, являются этапом шизофренического процесса, то психопатологические особенности состояния очень быстро теряют облик «искаженного пубертатного криза».

В одних случаях происходит трансформация состояния в сторону появления признаков «нажитой» психопатии, в то же время отличаясь от нее грубостью психопатологических проявлений, нарастанием дефицитарных явлений и формированием шизофренического дефекта (чаще дистонического типа) со сниженным уровнем социального восстановления. Такого рода состояния, вероятно, следует рассматривать в рамках шубообразной шизофрении.

В других случаях явления искаженного пубертатного криза в инициуме заболевания камуфлируют собой психопатоподобный этап умеренно-прогредиентной или даже злокачественной шизофрении. При таких особенностях развитии заболевания на начальном этапе возможна ошибка диагностики(отнесение проявлений искаженного пубертатного криза к шизотипическим расстройствам). Однако динамическое наблюдение за больным — нарастание позитивной симптоматики психотического уровня или скорости углубления дефекта (при простой форме шизофрении) позволяет в дальнейшем уточнить характер заболевания.

Наконец, лишь четвертая группа включает состояния искаженного пубертатного криза, протекающие в рамках шизотипических расстройств и представляющие проявления негативных тенденций заболевания. В таких случаях происходитлиболичностный слом, либо - резкое усиление присущих пациентам личностных особенностей, порождающее новое качество личности и характеризующееся диссоциативностью психопатологической симптоматики и дискордантностью поведения.

Негативная симптоматика проявляется, прежде всего, в усилении дисгармонии преморбидного личностного склада вплоть до выраженных характерологических «сдвигов» (псевдопсихопатий), которые в одних случаях выражаются в появлении различных форм девиантного поведения, а в других — в аутистической трансформации личности. При этом различные варианты псевдопсихопатий представлены не только находящимися на авансцене особенностями поведения пациентов и характером их взаимоотношений с внешним окружением, но также и особенностями их восприятия, мышления и аффективной сферы.

В дальнейшем, по мере развития заболевания, происъходит формированием различной глубины дефекта, а именно: а) сужение круга интересов с нарастающей аспонтанностью, стойким снижением способности к деятельности и продуктивной активности; б) постепенное уплощение аффекта и исчезновением желаний при одновременном углублении пассивности, вялости, безразличия; в) появление грубых когнитивных нарушений.

Резюмируя сказанное, следует подчеркнуть, что постепенная трансформация личностных особенностей при шизотипических расстройствах является сложным и неоднородным феноменом, правильная квалификация которого крайне важна для нюансировки диагностики, оптимального подбора и соотношения психофармакотерапии, психосоциальных интервенций и тактики психотерапевтических усилий.

В то же время такого рода особенности столь характерны для психопатоподобных картин при шизотипических расстройствах, что породили тенденцию свести все их клинические проявления свести в один «гебоидный синдром», тем более, что позитивные симптомы встречаются при них либо в качестве мимолетных явлений, не получающих развития и легко забываемых, либо по существу не отражаются на поведении. Однако в клинической реальности явления искаженного пубертатного криза не сводимы лишь к гебоидным его проявлениям.

Можно выделить четыре формы псевдопсихопатических шизотипических расстройств: 1. гебоидный синдром; 2. гистрионоформный (истериформный) синдром; 3. импульсивно-диссоциальный (эпилептиформный) синдром; 4. аутистический синдром.