Продромальные проявления

Эту группу расстройств составляют проявления так называемой «латентной шизофрении», содержание которой всегда было весьма неопределенным. Так, автор этого термина, E.Bleuler, в 1911 году использовал его для обозначения состояния пациентов, находящихся вне психоза, но одновременно обнаруживающих элементы психопатологии, сходной с шизофренической симптоматикой. В отличие от этого, H.Rorschach [1942] году использовал этот же термин для обозначения практически здоровых лиц, ответы которых на его тест были сходными с ответами больных шизофренией.

В настоящее время в рамках латентной шизофрении рассматривают так называемую п редпсихотическую (продромальную) шизофрению (F21.1) и шизофренические реакции (F21.2).

Предпсихотическая (продромальная) шизофрения (F21.1)

В рубрике F21.1 (предпсихотическая шизофрения) фиксируются достаточно аморфные психопатологические феномены, которые появляются у пациента впервые и, как показали проведенные исследования, чаще всего непосредственно предшествуют дальнейшему течению психического заболевания.

Продромальные проявления шизофрении [как это показано в обзорной публикации Н.А.Мазаевой, 2010] рассматриваются в рамках синдрома риска психоза [Psychosis-Risk Syndrome – Th. H.McGlashan et al., 2010].

Немецкое общество по исследованию шизофрении (German Research Network on Schizophrenia) предло­жена постадийная модель клинического риска шизофрении, в рамках которой смена клинических стадий предполагает синдромальную последовательность развития ПЭП (первого эпизода психоза) [ Klosterkotter J., Schultze-Lutter F., Bechdolf A., Ruhnnann S., 2011; Schultze-Lutter F., Ruhrmann S., Beming J. et al., 2010 ]:

1. Неспецифические продромальные симптомы, которые невозможно отграничить от нарушений настроения, социального взаимодействия, активности и концентрации внимания в рамках аффективных расстройств [Klosterkotter J, Hellmich M, Steinmeyer E.M. et al 2001].

2. Предиктивные базисные симптомы, впервые операционализированные в шкале BSABS (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms - Боннской шкале базисных симптомов) - и представляющие собой особые совокупности когнитивно-перцептивных феноменов, отражающие текущий статус больного и в настоящее время широко используемые в международных исследованиях для раннего распознавания симптомов шизофрении [Moller P., Husby R., 2000; Pamas J., Jansson L., Sass L.A. et al., 1998; Ruhrmann S., Schultze-Lutter F., Salokangas R.K. et al., 2010; Schultze-Lutter F., 2009; Simon A.E., Dvorsky D.N., Boesch J. et al., 2006]. Позднее путем дименсионального анализа были разработаны более ко­роткие версии этой шкалы для взрослых и детей (Schizophrenia Proneness Instrument, Adult version — SPI-A и Child and Youth version - SPI-CY) [Schultze-Lutter F., Steinmeyer E.M., Ruhrmann S. et al., 2008], что сделало возможным определение выраженностибазисных симптомов (на основании наибольшей частоты их воз­никновения в последние 3 мес.).

Использование этих шкал в ретроспективном ABC-исследовании [Age-Beginnen-Course — Häfner H., Maurer K., Luffler W. et al.,1998] и проспективном GER- исследовании раннего распознавания шизофрении с катамнестическим периодом около 10 лет [Klosterkotter J., Hellmich M., Steinmeyer E.M. et al., 2001] позволило выделить два, частично перекрывающихся, критерия риска развития психотических форм шизофрении [Klosterkotter J., Hellmich M., Steinmeyer E.M. et al., 2011; Schultze-Lutter F., Ruhrmann S., Klosterkotter J., 2006]:

А) Критерий COPER (Cognitive-Perceptive Basis Symptoms), состоящий из 10 пунктов: перекрывание мыслей, персеверация мыслей, скачка мыслей, шперрунги (остановка /обрывы мыслей), снижение способности различать мысли и ощущения, фантазии и настоящие воспоминания, нестойкие идеи отношения, дереализация, нарушения зрительного восприятия (кроме гиперчувствительности к свету и нечеткого зрения), нарушение восприятия звуков (кроме гиперчувствительности к звукам/шумам).

Б) Критерий COGDIS (Cognitive Disturbances), состоящий из 9 пунктов: неспособность распределять внимание, перекрывание мыслей, скачка мыслей, шперрунги (остановки мыслей), нарушение рецептивной речи, нестойкие идеи отношения, нарушение абстрактного мышления, отвлечение внимание на детали, попадающие в поле зрения.

Наряду с этим, как отмечает А.Б.Смулевич [2012], в качестве одного из ранних, продромальных проявлений шизофрении могут выступать, формирующиеся патохарактерологические расстройства.

Для определения прогностически значимых непсихотических (инициальных) психопатологических проявлений разработаны симптоматические шкалы CAARMS [Yung A.R., Yuen H.P., McGorry P.D. et al., 2005], SIPS, SOPS, COPS [Miller T.J., McGlashan T.H., Rosen J.L. et al., 2002; McGlashan T., Walsh B., Woods S., 2010].

3. Критерии очень высокого риска (Ultra-High Risk Criteria) психотической шизофрениии представляют собой сочетание невыраженных позитивных симптомов (бред, галлюцинации, формальные расстройства мышления), нескольких предиктивных базисных симптомов и краткие ограниченные неустойчивые психотические (переходные) симптомы, которые всегда включают генетический риск и соотносятся с функциональными отклонениями (снижение общего балла по шкале GAF минимум на 30 пунктов в течение минимум 1 месяца) [Phillips L.J., Yung A.R., McGorry P.D., 2000; Yung A.R., Phillips L.J., McGorry P.D. et al. 1998]. При этом в качестве наиболее прогностически валидных выступает сочетание невыраженных позитивных расстройств с аномалиями субъективного восприятия (в особенности - с растерянностью/замешательством и расстройством самосознания «Я»). Как представляется, речь в данном случае идет о постпреморбидных проявлениях заболевания, то есть о психопатологических феноменах в рамках шизотипических расстройств (малопрогрещиентной шизофрении) или непсихотического этапа психотической шизофрении, точная дифференциация чего становится ясным при последующей динамике состояния этих индивидуумов.

Подтверждением «промежуточного» положения непсихотических расстройств являются результаты Копенгагского 5-летнего катамнестического исследования 155 пациентов моложе 40 лет, в процессе которого в качестве одной из пред­полагаемых основных прогностических характеристик инициального периода изучались нарушения самовосприятия (Self-Disturbances - SD) [Pamas J., 1999, 2000; PamasJ, Bovet P.,Zahavi D., 2002].

Аномалии SD (субъ­ективного восприятия) на основании дименсионального подхода были сгруппированы в 3 кластера:

1) растерянность/замешательство (чувство отсутствия «включенности» в окружающий мир, отсутствие спонтанности «ухватывания/улавливания» здравого смысла, заме­шательство, отчуждение, то есть — преимущественно когнитивные расстройства);

2) расстройства самосознания «я» (аномалии пререфлексивного самосознания, осозна­ния себя в качестве субъекта восприятия, то есть — преимущественно деперсонализационные расстройства);

3) сенсорные расстройства (различные непсихотиче­ские перцептивные аберрации, в основном визуально-аку­стические).

При катамнестическом обследовании через 5 лет логистический регрессивный анализ выявил, что предикторами последующей трансформации непсихотических расстройств в расстройства психотической шизофрении являются большое количество баллов по шкалам растерянность / замешательство и расстройство самосознания «Я». Пол, возраст и количество баллов по PANSS не являлись предикторами трансформации инициальной психопатологической симптоматики в шизофренические расстройства.

Полученные результаты согласуются с данными других количественных [Klosterkotter J., Hellmich M., Steinmeyer E. M. et al., 2001; Pamas J., Handest P., Saebye D. et al. 2003; Raballo A., Saebye D., Pamas J., 2011] и качественно-количе­ственных исследований [Moller P., Husby R., 2000; Nordentoft M., Thorup A., Petersen L. et al., 2006; Pamas J., Raballo A., Handest P. et al., 2011; Woods S.W., Addington J., Cadenhead K.S. et al., 2009].

4. «Цветущая» (full-blown) фаза развития симптоматики шизофренического спектра, характеризующая превалированием психотических симптомов.

В связи с отмеченной стадийностью развития расстройств шизофренического спектра «представляется актуальным продолжать исследования в направлении установления … индивидуализации оценки риска путем стратификации, выделения и включения субпсихотических состояний в диагностические системы» [Медведев В.Э., 2012].