Классификация по МКБ-10

Лекция

Диагностика шизотипического расстройства

План лекции

1. Понятие о биопсихосоциальном подходе.

2. Понятие – «шизофренический спектр расстройств

3. Определение шизотипического расстройства

4. Основные клинические проявления (?)

1. Понятие о биопсихосоциальном подходе.

Современное развитие психиатрии базируется на признании биопсихосоциальной сущности психических расстройств. Общепринятая в настоящее время биопсихосоциальная модель болезни, первоначально обозначенная еще В.Н.Бехтеревым, но получившая терминологическое оформление в работах G.L.Engel [1982], способствовала появлению интереса исследователей к изучению психологических особенностей пациентов и характеру их социального приспособления. «Отражая сложный мультифакториальный характер патологии, – считает Н.Г.Незнанов [2009], - биопсихосоциальная модель формирует комплексный подход к изучению и лечению психических расстройств, смещая акцент с поиска главного фактора на установление характера их взаимодействий».

Взаимоотношения отдельных составляющих биопсихосоциального единства весьма разнообразны и, в силу сложности изучаемого явления, далеко не всегда доступны с точки зрения определения иерархии их значимости в процессе заболевания [Краснов В.Н., 2012], так что отдельные феномены невозможно объяснить ни исключительно психологическими, ни исключительно биологическими мозговыми дисфункциями. Как отмечает M.Maj [2011], последние, в свою очередь, могут являться показателем уязвимости человека, которая определяется взаимодействием мозговых и личностных - как системы межчеловеческих взаимоотношений - механизмов. В результате в разрабатываемых психиатрических классификациях теоретические гипотезы о сущности психических расстройств заменяются внеконцептуальным подходом, направленным на механическое группирование различных по своей сути, но внешне сходных состояний.

Биопсихосоциальная концепция психических расстройств базируется на следующих положениях:

1) уязвимость-диатез-стрессовой модели возникновения и течения психических заболеваний;

2) системной адаптационной парадигме развития психической патологии.

Уязвимость-диатез-стрессовая модель возникновения и течения психических заболеваний. Преодолению методологических противоречий, существующих между генетическими и психодинамическими теориями этиопатогенеза психических расстройств, служит уязвимость-диатез-стрессовая модель, основанная на концепции Г.Селье [1972]. Традиционно стресс связывают с изменением функционирования гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы (ГГН-системы), что способствует формированию большей сенситивности (по современной терминологии - уязвимости) индивидуума, проявляющейся снижением уровня его устойчивости (сопротивления) болезнетворным стрессорам на протяжении всей последующей жизни; это послужило основанием для формирования представлений о психическом диатезе.

Диатез-стрессовое понимание психической патологии, как подчеркивает Р.Д. Тукаев [2012], обладает одновременно признаками новизны и традиционности (что и обусловливает отчасти его популярность). Новизна определяется приданием именно психическому стрессу значения триггера, запускающего психическое расстройство. Традиционность основана на постулировании необходимости, помимо триггера, особой предрасположенности «почвы», на фоне которой психический стрессор включает развертывание психопатологического процесса.

Нет сомнений, что те или иные события, которые можно рассматривать как стрессовые, происходят в жизни каждого человека. При этом в качестве стресса может рассматриваться как психогенный (жизненные события, утрата близких, уход за тяжело больным родственником и др.), так и физиологический (соматические заболевания, изменения гормонального фона, сопряженные с репродуктивным циклом у женщин) факторы. Результаты многочисленных исследований указывают на значимость диатез-стрессовых моделей как для расстройств шизофренического спектра [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004; Jones S.R., Fernyhough C., 2007], так и постстрессовых [Koenen K.C.,2008; Xie P., Kranzler H.R., Poling J., Stein M.B., 2009; Afifi T.O., Asmundson G.J., Taylor S., Jang K.L., 2010], тревожных и аффективных расстройств [Caspi A., Sugden K., Moffitt T.E. et al., 2003; Hudson J.I., Mangweth B., Pope H.G. et al., 2003; Gotlib I.H., Joormann J., Minor K.L., Hallmayer J., 2008; van Winkel R., Stefanis N.C., Myin-Germeys I., 2008].

В рамках диатез-стрессовой модели развития психической патологии проведено немалое число исследований, свидетельствующих о взаимовлиянии и взаимодействии биологических, психологических и социальных факторов [Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998, 1999; Коцюбинский с соавт., 2004]. Характерные особенности самих факторов и их взаимодействия в одних случаях способствуют развитию или рецидивированию заболевания, мешают восстановлению пциента, а в других – препятствуют ухудшению состояния и помогают больному использовать все его резервные возможности адаптации [Belsky J., Jonassaint C., Pluess M. et al., 2009; Belsky J., Pluess M., 2009].

Вместе с тем, в современной отечественной психиатрии и клинической психологии присутствует заметная неоднородность в оценках диатез-стрессовых моделей развития психических расстройств. Так, в ряде авторитетных психиатрических публикаций диатез-стрессовые модели либо просто обходятся молчанием, либо упоминаются в общем контексте, либо подаются как некие базовые конструкты, синонимичные общему понятию «биопсихосоциальный подход» [Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998, 1999].

В результате во многих исследованиях эти модели:

1) учитываются формально либо опускаются;

2) трактуются широко и декларативно;

3) разрабатываются применительно лишь к отдельным заболеваниям.

Такая ситуация делает настоятельной проведение дальнейших исследований, в основе которых лежит уязвимость-диатез-стрессовая модель развития психических расстройств.

Системная адаптационная парадигма развития психической патологии. В последние годы все большее распространение получает «адаптационная» концепция в психиатрии, использующая системный подход, в основе которого лежит теория функциональных систем.

Основным постулатом теории функциональных систем служит положение о том, что ведущим системообразующим фактором является полезный для системы и организма приспособительный результат [Анохин П.К., 1975, 1980; Судаков К. В., 1984, 2003; Шанин В.Ю., Кропотов С.П., 1997, Шанин В.Ю., 2003]. В случае психического заболевания таким системообразующим фактором являются биологические и психологические адаптационно-компенсаторные возможности больного, определяющие характер его функционирования [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004].

Адаптационно-компенсаторная концепция позволяет углублённо рассматривать различные аспекты психического состояния пациентов как на биологическом, так и на психологическом и социальном уровнях, то есть является системой многосторонней оценки состояния больного, основанной на единых теоретических позициях – биопсихосоциальной модели развития психических заболеваний.

Эта концепция сделала более осмысленным и продуктивным изучение механизмов взаимодействия внешних и внутренних стрессорных факторов, вызывающих изменения в трансмиттерных системах мозга, что, безусловно, способствовало развитию нового направления в изучении патофизиологических основ патогенеза заболевания.

Однако в ней явно недостаточно разработанными (хотя и не отвергаемыми) являются представления об участии в эндогенном процессе личностных механизмов адаптации, в значительной степени определяющих психологические функциональные возможности пациентов.

В то же время именно результаты взаимодействия патофизиологических и психологических адаптационно-компенсаторных механизмов [Березин Ф.Б., 1988], лежащие в основе психопатологических проявлений заболевания и психологических характеристик внутреннего мира пациента, отражаются на формировании его социальной компетенции. Совокупное влияние биологических, психологических и социальных параметров в значительно мере определяет особенности функциональных возможностей индвидуума.

Эти концептуальные положения, заменяющие бытовавшие ранее представления о «линейных» закономерностях процессов, участвующих в формировании психической патологии, на «объёмное», «стереоскопическое», многомерное видение сложных механизмов этиопатогенеза и динамики психических расстройств, оказались особенно неразработанными в области непсихотических нарушений, традиционно относимых к так называемой «пограничной» психиатрии.

Говоря о последней, следует отметить, что мы солидарны с точкой зрения Ю.А. Александровского [2012] о том, что «несмотря на ряд терминологических неопределенностей, понятие «пограничные психические расстройства» достаточно прочно вошло в отечественную не только психиатрическую, но и общемедицинскую практику, в то время как предлагавшиеся 50 лет назад определения «малые психические нарушения» или «расстройства малой психиатрии» являются не менее неопределенными, чем «пограничные психические расстройства», но практически не известны современным специалистам. Это … позволяет спокойно оценивать возможность продолжения использования понятия «пограничные психические расстройства» в отечественной психиатрии, пропагандировать его среди зарубежных коллег, не подстраиваясь при этом к ряду не всегда убедительных зарубежных классификационных терминологических толкований. При этом необходимо разрабатывать новые не только клинико-описательные, но и этиопатогенетически доказанные нозологические и синдромальные основы определения психических заболеваний».

Сказанное делает оправданным уточнение содержательной характеристики состояний, относимых к пограничным психическим расстройствам, и рассмотрение с этих позиций не только невротических и характерологических, но и клинически сходных с ними таких непсихотических симптомокомплексов, которые по ряду параметров приближаются или вообще могут быть отнесены к проявлениям эндогенных психических расстройств.

«Отражая сложный мультифакториальный характер патологии, биопсихосоциальная модель формирует комплексный подход к изучению и лечению психических расстройств, смещая акцент с поиска главного фактора на установление характера их взаимодействий» [Незнанов Н.Г., 2008].

Теоретической основой такой диагностической системы может служить наиболее общепринятая в настоящее время биопсихосоциальная концепция психических расстройств, первоначально обозначенная еще В.Н.Бехтеревым и получившая терминологическое оформление в работах G.Engel [1982]. Базовым положением данной концепции является обязательное участие в возникновении и развитии психопатологии трех глобальных факторов (в разных соотношениях): биологического, психологического и социального.

Биопсихосоциальная концепция психических расстройств предполагает учет следующих положений:

1) уязвимость-диатез-стрессовой модели возникновения и течения психических заболеваний, в соответствие с которой уязвимость – это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, скрытый (латентный) фактор риска развития заболевания, который при определенных обстоятельствах может проявиться в форме психического диатеза (психопатологического и/или психосоматического) – субклинических расстройств, характеризующих предрасположенность к психической патологии.

2) системной адаптационной парадигмы развития психической патологии, базирующейся на основном постулате теории функциональных систем [Анохин П.К., 1980; Судаков К.В., 1984; Bertalanffy L., 1962]: системой можно назвать только такой комплекс избирательно вовлечённых компонентов, у которых взаимодействие составляющих направлено на получение фокусированного полезного результата. В случае психического заболевания системообразующим фактором являются адаптационно-компенсаторные механизмы больного, играющие ведущую роль как в возникновении и течении, так и в особенности – в восстановлении психически больных и характере их функционирования [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004].

К психопатологическому диатезу [Циркин С.Ю., 1995, 1998; 2012; Коцюбинский А.П. с сотр., 2004; Шейнина Н.С., Коцюбинский А.П. и др., 2008] относят различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы.

Истоки представления о диатезе лежат во введенном А.В.Снежневским [1972] определении pathos’а и развиваемой С.Б.Семичовым [1987] концепции предболезни.

Изучение характера когнитивных расстройств при шизофрении и заболеваниях аффективного спектра обнаружило сходство нейрокогнитивных нарушений при этих расстройствах [Selva G. et al., 2000; Dickerson F. et al., 2001]. И если принять во внимание тот факт, что родственники больных шизофренией, не страдающие психозами, тоже обнаруживают нейрокогнитивный дефицит [Cannon T.D. et al., 2002], а аналогичных исследований родственников больных с аффективными расстройствами пока не проводилось, можно предположить: нейрокогнитивные нарушения, наблюдаемые у взрослых пациентов с шизофренией и, возможно, с аффективными заболеваниями, имеют преморбидное нейроморфологическое происхождение.

Таким образом, в целом можно предположить, что нейрокогнитивный дефицит (или когнитивная уязвимость) сигнализирует о предрасположенности к психическому заболеванию.

2. Понятие – «шизофренический спектр расстройств

Состояния, относимые к проявлениям непсихотических психических расстройств, находятся в диапазоне аномалий, на одном полюсе которого располагаются нарушения, являющиеся «мягкими» вариантами эндогенных психических расстройств, а на другом - примыкающие к особенностям «нормальной» психики. На широкий диапазон психического континуума, простирающийся от оптимума до пессимума, указывали различные авторы [Семичов С.Б., 1987; Семке В.Я., 1999; Овчинников Б.Н., Дьяконов И.Ф., Богданова Л.В., 2010]. При этом, как подчеркивает С.Ю. Циркин [2012], категориальная оценка этих состояний «нуждается в таком клинико-психопатологическом анализе, который основывается на общем, универсальном противопоставлении психической патологии и нормы, чтобы исключить возможность включения в психиатрическую систематику вариантов последней».

При рассмотрении представлений о психической норме, носящих, как известно, конвенциональный (договорный) характер, существенным является входящее в него умозрительное, то есть не имеющее пока строгих доказательств, понятие об «уязвимости». Последнее лежит в основе гипотетической модели заболевания и реализуется в форме субклинических аномалий, относимых к психическому диатезу.

В системе этих взглядов «психическая норма», равно как и понятие «практического психического здоровья», подразумевает не только «оптимум функционирования» и «благополучие в основных жизненных сферах», но и, согласно концепции «уязвимость-диатез-стресс-заболевание», наличие в той или иной степени выраженной уязвимости к психическим расстройствам. Под воздействием внешних или внутренних стрессоров уязвимость может «материализоваться» в виде различных проявлений психического диатеза.

Это знаменует переход от состояния «нормы» к состоянию «предболезни», которое остается еще в области «практического здоровья». Конкретные проявления психического диатеза могут при продолжительном влиянии стрессоров трансформироваться в непсихотические или психотические формы психических заболеваний, то есть именно проявления психического диатеза могут стать началом динамики как непсихотических расстройств в широком смысле этого понятия, так и психозов.

Вслед за состоянием предболезни далее по оси «здоровье - психическое заболевание» следует область так называемой пограничной психиатрии. С нашей точки зрения, ее можно разделить на примыкающую к «рубежу» психического диатеза «неэндогенную» часть (расстройства личности, невротические, а также связанные со стрессом и соматоформные расстройства, «мягкие» органические поражения головного мозга и т.п.) и соседствующие с «большими» психозами «эндогенные непсихотические психические расстройства».

Понятие «эндогенное (спонтанное, аутохтонное) расстройство» указывает на отсутствие видимой внешней причины развития заболевания, то есть на то, что его возникновение обусловлено конституциональными факторами. На практике большинство современных психиатров под эндогенными заболеваниями подразумевают шизофрению и аффективные психозы.

В последние годы в научных исследованиях получило интенсивное развитие представление о шизофреническом и аффективном спектрах психических расстройств (под «спектром» понимается совокупность всех проявлений или значений какой-либо величины, характеризующей систему или процесс).

Согласно понятию «шизофренический спектр» - термин S. S. Kety [1968] и D. Rosenthal [1975] - шизофрению следует рассматривать в контексте группы шизофреноподобных психозов, в том числе и протекающих стёрто, без психотических симптомов. Основой концепции явились результаты изучения близких родственников больных шизофренией. По мнению A.Jablensky [1986], шизофренический спектр включает:

1) «твёрдый» спектр – прогредиентные формы шизофрении и непсихотические формы, включающие латентную шизофрению (рассматриваемую в рамках эндогенных расстройств);

2) «мягкий» спектр – острые шизофреноподобные психозы, шизотипные формы психических расстройств, «мягкие» неврологические синдромы, являющиеся признаком возможного дизонтогенеза ЦНС и часто встречающиеся у родственников больных шизофренией [Блейхер В.М., Крук И.В., 1995].

Как отмечает С.Н.Мосолов [2012а], «мы точно не знаем, есть ли четкие границы искусственно выделенных диагностических категорий или существует целый спектр (клинически доминирующих- А.К.) шизоф­ренических расстройств с перекрытием симптоматики с аффек­тивными или обсессивно-компульсивным расстройствами, а также с шизотипическим личностным расстройством».

Среди непсихотических расстройств шизофренического спек тра в западной психиатрии лишь немногие авторы выделяют такие варианты, как псевдоневротическая шизофрения [Kaplan H., Sadock B., 1994], шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами [Zohar G., 1997]. Большинство же современных западных исследователей (как и положения существующей версии МКБ-10) неврозоподобные и психопатоподобные феномены, как правило, классифицируют в пределах шизотипического расстройства личности и тем самым фактически объединяют с конституциональной (реже постпроцессуальной) психической патологией. В отличие от этого, отечественные исследователи [Наджаров Р.А., 1972; Наджаров Р.А., Смулевич А.Б, 1983; Воловик В.М., 1984; Смулевич А.Б., 1999, 2002] рассматривают их в качестве самостоятельной, особой формы эндогенного процесса.

Большинство авторов, рассматривая этиопатогенетические вопросы психических расстройств, сосредоточивают свое внимание на шизофрении и указывают на множество факторов, участвующих в развитии этого заболевания.

Анализируя работы различных авторов, касающихся патогенетических представлений о шизофрении, С.Н.Мосолов [2012] подчеркивает, что до сих пор остается предметом дискуссии вопрос о том, что лежит в основе развития расстройств шизофренического спектра: 1) нарушение механизмов онтогенеза и про­цессов созревания мозга или 2) раннее начало какого-либо дегенера­тивного (возможно аутоиммунного) процесса.

1. Нарушение механизмов онтогенеза и процессов созревания мозга. Эта гипотеза патогенеза шизофрении была выдвинута D.Weinbergerd [1987] и в последующем в англоязычной литературе стала обозначаться ёмким понятием «neurodevelopmental theory». По данным как отечественной [Тиганов А.С., 1999; Хоецян А.Г., Бояджан А.Т., 2010], так и зарубежной научной литературы [Corroon E.B., 2005; Fatemi S. H., Folsom Т. D., 2009; Kinnoss J., Reichenberg A., Frangon S., 2010], наиболее интенсивное развитие «neurodevelopmental»-гипотеза получила в последние десятилетия и в настоящее время занимает всё более заметное место в представлениях об этиологии и патогенезе шизофрении.

Сущность этой теории может быть сведена к трем основным положениям:

1) нарушения созревания мозга возникают на ранней стадии его развития;

2) активное действие казуального агента, вызывающего дефект, длится короткое время, следовательно, процесс по существу является статичным;

3) клинические последствия нарушения нейронального развития проявляются не сразу, а через довольно длительный промежуток времени.

Таким образом, гипотеза нарушения развития мозга (дизонтогенеза) состоит в том, что мозговая патология выражается не в грубых морфологических дефектах и аномалиях развития, а может выступать как незрелость клеточных систем или искажения их развития в виде:

— последствий нарушения пролиферации и миграции клеток;

— изменения их ориентации;

— нарушения связи между отдельными клеточными популяциями, в том числе на уровне синаптических образований и рецепторов, т.е. на уровне межклеточных контактов.

Следует подчеркнуть, что важным в теории дизонтогенеза является предположение, что отклонение в развитии мозговых структур на клеточном и субклеточном уровне лежит в основе риска возникновения шизофрении, а развитие клинической симптоматики, т.е. манифестация болезни, происходит под влиянием стрессовых факторов, вызывающих декомпенсацию функции изначально «несовершенных» структур.

Теория нарушения развития мозга имеет варианты, согласно которым допускается нарушение развития мозговых структур, начинающееся позднее, за пределами эмбрионального или раннего периода жизни [Тиганов А.С., 1999]. В связи с этим в зарубежной литературе различают раннюю модель нарушения развития («the early neurodevelopmental model») и позднюю («the late neurodevelopmental model») [Corroon E.B., 2005]. В связи с этим некоторые исследователи обращают внимание на критические этапы жизни, в частности — на пубертатный период, во время которого, как считается, завершается формирование мозговых структур, заключающееся в процессе стабилизации имеющихся межнейрональных связей.

Именно в подростковом периоде происходит генетически запрограммированная элиминация (от лат. elimino — изгоняю) синапсов, и нарушение этого процесса может вести как к избыточной, так и к недостаточной их элиминации, что приводит к становлению ошибочных связей. I. Feinber [1983], развивая представления об искажении формирования межклеточных связей при шизофрении, высказывает мнение, что любое нарушение процесса элиминации синапсов должно выражаться в нарушении мышления. Его взгляды согласуются с положениями, выдвинутыми L. F. Saugstad [1989], который обращает внимание на то, что при шизофрении часто наблюдается затянутый пубертатный период, приводящий к чрезмерному снижению синаптической плотности, задержке развития мозговых структур и несовершенству межклеточных связей.

В этом же контексте можно рассматривать и ретровирусную теорию шизофрении T. J. Crow [1978, 1980b. 1991]. Основное содержание ретровирусной теории, в основу формирования которой легло своеобразие репликационного цикла вирусов семейства Retroviridae, заключается в следующем: этиологическим фактором шизофрении могут быть антенатальные вирусные инфекции, оказывающие непосредственное воздействие на реактивность микроглии и вызывающие нарушение развития мозга. Как указывал сам T. J.Crow, в возникновении шизофрении немалую роль играет целый класс релаксированных (мобильных) генетических элементов (МГЭ), которые обладают способностью к автономному передвижению и могут интегрироваться сайтспецифически (специфические места связывания) и (или) сайтнеспецифически в геном клетки хозяина с оказанием влияния на экспрессию клеточных генов. В контексте ретровирусной теории шизофрении основным триггером патологического процесса является взаимодействие МГЭ и генома человека при незначительном влиянии окружающей среды на экспрессию заболевания [Crow T. J., 1991; Carter C. J., 2011].

2. Раннее начало дегенеративного (возможно - аутоиммунного или воспалительного) процесса. Такое понимание развития заболевания отражено в микроглиальной теории шизофрении [Munn N.A., 2000; Olson J.K., Miller S.B., 2004; Town. T., NikolicV., Tan J., 2005; Monji A., Kato T., Kanba S., 2009; Lee P.R., Fields R.D., 2009], согласно которой именно дисфункция глиальных клеток может играть важную роль в развитии патологии мозга. Согласно микроглиальной теории, именно дисфункция глиальных клеток может играть важную роль в развитии патологии мозга. Активаторы воспаления, такие, как INF-γ липополисахариды, выработка которых индуцируется различными стрессовыми событиями, а также такими событиями, как травма, инфекция и т.д., активируют микроглию в ЦНС. Активация микроглии приводит к освобождению провоспалительных цитокинов и свободных радикалов и других факторов воспаления. Известно, что эти медиаторы вызывают нейрональную дегенерацию, нарушения в белом веществе мозга и снижают нейрогенез. Эти нейро-микроглиальные взаимоотношения могут быть одним из важнейших факторов патофизиологических процессов при шизофрении, оказываясь связанными с первичным поражением глиальных клеток и оксидантным стрессом.

Следует отметить, что указанные выше изменения некоторыми авторами рассматриваются как проявления системного воспалительного процесса (inflomatory response system –IRS) [Щербакова И.В., Клюшник Т.П., 2000; Щербакова И.В., 2006; Müller N., Ackenheil M.,1998; Müller N., Riedel M., Ackenheil M. et al.. 2000; Sirota P., Gavrieli R., Wolach B., 2003]. Об этом говорят как исследования по статистической корреляции шизофрении с другими аутоиммунными заболеваниями, так и работы по прямому детальному исследованию иммунного статуса больных шизофренией [Щербакова И.В., Клюшник Т.П., 2000; Щербакова И.В., 2006; Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Невидимова Т.И., 2003; Müller N., Ackenheil M.,1998; Müller N., Riedel M., Ackenheil M. et al.,2000; Eaton W.W., Byrne M., Ewald H. et al., 2006; Müller N., Schwarz M. J., 2010].

Как нейродегенеративное заболеваниес прогрессирующими структурными изменениями мозга, проявляющимися, прежде всего, в уменьшении объема серого вещества в лоб­ной коре, рассматривается шизофрения в нейроморфологических гипотезах. Обобщая результаты различных исследований этого направления, С.Н.Мосолов [2012а] отмечает, что наиболее регулярные изменения обнаруживаются в левой височной доле, а также в левой лобной и парагиппокампальной извилинах.

Хотя в большинстве работ речь идет об уменьшении серого вещества мозга, т. е. о потере нейронов, в ряде исследований было показано снижение плотности белого вещества и, следовательно, нарушение проводящих путей.

Гипотезы, в основном касающиеся различных сто­рон дезинтеграции связей между отдельными мозговыми структу­рами [Шмуклер А.Б., 2010], объясняют лишь часть симптоматики шизофрении (в основ­ном, галлюцинаторно-бредовые феномены) и удивительным образом совпадают с предположениями о роли схизиса при нем родоначальника концепции этого заболевания E.Bleuler, высказанными еще в начале прошлого века и подтверждаемым современ­ными нейровизуализационными исследованиями.

Наиболее часто выявляется нарушение лобно-височных, лобно­-теменных, лобно-таламических и межполушарных связей. При этом, возможно, вследствие демиелинизации и дегенерации глиальных клеток отмечается ослабление проводимости и нарушается функциональное взаимодействие между нейронами, в том числе вследствие ограниченной синаптической пластичности и недостаточности NMDA рецепторов (ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат).

К настоящему времени выявлено более 50 различных отклонений вещества головного мозга от нормы, которые весьма разнообразны, непостоянны и с трудом поддаются обобщению [Honea R. et al., 2005].

Однако остается непонятным, насколько специфичны для шизофрении эти нарушения и как они связаны с конкретными клиничес­кими формами и проявлениями психоза. Не следует недооценивать влияние на развитие подобных морфологических изменений средовых факторов (например, явлений хронического стресса, инфекций, токсических воздействий и др.) и нарушений развития (дизонтогенеза), в том числе и в перинатальном периоде (например, нарушение пролиферации и миграции нейронов в кору головного мозга или естественного апоптоза нервных клеток в процессе развития). Во всяком случае, постмортальные исследования нередко не подтверждают выдвигаемые нейроморфологические гипотезы.

В обзорной работе С.Н.Мосолова [2012а] выделяются также следующие три этиологические гипотезы.

3. Полигенное наследование психических расстройств. В качестве наибо­лее перспективных этиологических детерминант при шизоф­рении рассматриваются генетические факторы, хотя выяснение генотипа расстройств шизофренического спектра в значительной степени затруднено из-за мультифункциональности генов (плейотропии), сложного характера их взаимодействия (эпистатиза), полигенного контроля высших нервных функций и сильного влияния эпигенетических факторов на экспрессию генов.

С учетом того, что профиль когнитивных нарушений больного схож с таковым у его ближайших родственник [Snitz В. Е. et al., 2006], речь, по-видимому, идет о какой-то накапливающейся наследственной предрасположенности (дегенерации в понимании Маньяна) в форме генетически детерминированного психическго диатеза [«генетического диатеза» по Wildenauer D.B. et al., 1999].

Однако успехи генетического изучения шизофрении пока выглядят более чем скромными. Во всяком случае, как свидетельствует проведенный С.Н.Мосоловым анализ имеющейся литературы, с настораживающей регулярностью наблюдается низкая воспроизводимость выявленных аллельных полиморфизмов и их связь с диагнозом шизофрении. При этом несколько геномных сканирований у сиблинговых пар, а также исследования по генетическому сцеплению обна­ружили весьма противоречивые результаты и очень низкую величину эффекта, что, например, вызвало серьезный скептицизм одного из ведущих британских шизофренологов Т. Crow [2007]. Кроме того, остаются до конца не понятными механизмы нейробиологической реализации генного дефекта, равно как не определена вероятность вклада отдельных генов или характер их взаимодействия в формировании предрасположен­ности к развитию заболевания.

4. Нейрохимические гипотезы шизофрении. В свете этих представлений генез шизофренической симптоматики выстраивается следующим образом: первичными являются ней­рохимические нарушения в лимбико-кортикальных структурах, которые вызывают когнитивные нарушения избирательной фильтрации («сверхвключаемость») и декодиро­вания информации, что отражается в появлении неспецифических базисных дефицитарных симптомов [Huber G., 1982], которые подвергаются психореактивному опосре­дованию - амальгамированию с различного рода адаптационными реакциями или «антропологической матрицей» по W. Janzarik [1959], что и приводит в итоге к типичным шизофреническим эпи­феноменам.

Для полноты обзора следует упомянуть также модифицирован­ную дофаминергическую гипотезу шизофрении [Carlsson А., 1988]. В структуре этих представлений большое значение придается нарушениям в корковых структурах генетической экспрессии D-1 и NMDA рецепторов и первичная роль отводится дефекту глутаматергической трансмиссии, а также нарушениям в ГАМК-ергической и в холинергической нейромедиаторных системах, которые на корковом уровне частично ответственны за развитие негативной симптоматики и когнитивного дефицита.

Роль практически всех известных нейромедиаторных систем в развитии симптомов шизофрении рассматривалась в обзорной работе N.Guar, S. Gautam, M.Guar et al. [2008]. К сожалению, подчеркивает С.Н.Мосолов [2012а], ни одна из нейрохимических гипотез не может полностью объяснить все многообразие симптоматики и течения шизофрении. Скорее всего, изменения в дофаминергической системе являются вторичными.

5. Нейрофизиологические гипотезы шизофрении. В этом случае речь идет о нарушении универ­сального нейрофизиологического феномена, который лежит в основе функции внимания - способности выделять значимые стимулы из фоновых и незначимых. В англоязычной литературе этот феномен получил название «Salience dysregulation syndrome» [van Os J., 2009; van Os J., Kapur S., 2009], что можно перевести как «синдром дизрегуляции избирательной фильтрации информации».

«Салиенс» облегчает процесс обучения, поскольку поз­воляет организму сконцентрировать ограниченные перцептивные и когнитивные ресурсы на наиболее важныых и заметных объектах или явлениях из всей поступающей сенсорной информа­ции. Основным мозговым субстратом, отвечающим за этот выбор, являются мезолимбические и лимбические структуры, а основным нейромедиатором, принимающим участие в формировании реакции на значимый стимул, является дофамин, который фактически преоб­разует нейтральный бит информации в эмоционально окрашенную мотивационную реакцию. Нарушение этого нейрофизиологического механизма (салиенса) ведет к тому, что не замечаемые в норме вещи и факты вдруг начинают казаться важными, приобретают особое значение и эмоциональную окраску. При этом на нейрохимическом уровне происходит резкое усиление дофаминергической активности в мезолимбической области мозга. Очевидно, что нарушение дофаминергического механизма салиенса наблюдается при всех психозах, а не только при шизофрении.

Обсуждая нашумевшую новую нейрофизиологическувю гипотезу механизма развития шизофренического симптомокомплекса, подчеркивает С.Н.Мосолов [2012а], справедливо будет упомя­нуть старые работы немецких авторов. Последние в качестве базисного расстройства при шизофрении рассматривали:

— «утрату иерархии навы­ков», «неуправляемое мышление» и готовность к формированию идей отношения, связанные с нарушением процессов переработки (избирательной фильтрации) информации, описывая при этом фено­мен «сверхвключаемости» внимания [Sülwold F., 1977; Huber G., 1983];

— поломку «когнитивного фильтра» [Hemsley P. R., ZawadaS. L., 1976];

— «нарушение избирательности актуализации знаний на основе прошлого опыта» или «опору на латентные признаки» в пони­мании Б.В. Зейгарник [1962], рассматриваемые Ю. Ф. Поляковым [1974] как одни из главных характерис­тик мышления больного шизофренией, приводящие к развитию других психопатологических феноменов.

В дополнение к рассмотренным выше патогенетическим теориям шизофрении, анализируемым в обзорной работе С.Н.Мосолова [2012а], следует указать, что практически все ведущие исследователи указывают на значение для клинического развития заболевания стрессовых (экзогенных и/или эндогенных) влияний. Это обстоятельство делает необходимым рассмотрение адаптационно-компенсаторных гипотез шизофрении.

6. Адаптационно-компенсаторные гипотезы шизофрении. В рамках этих представлений психопатологические феномены рассматриваются как адаптационно-компенсаторные образования, возникающие в ответ на первичную мозговую поломку. При эндогенных психических расстройствах адаптационно-компенсаторные образования представляют собой результат сложного взаимодействия преморбидных особенностей организма, с одной стороны, и разной степени злокачественности гипотетической «ноксы», определяющей мозговую поломку — с другой. Возникновение психопатологических феноменов затрудняет адекватное приспособление больных к окружающей действительности, что способствует формированию стрессовых ситуаций, оказывающих негативное воздействие на психическое состояние пациента.

С точки зрения E. Bleuler [1911], болезненный процесс порождает первичные симптомы как непосредственное выражение деятельности мозга (например, ассоциативные нарушения), а вторичные симптомы являются их производными и выражаются в позитивной симптоматике как реакции на первичные изменения и попытке приспособления индивидуума к патологическим условиям. В частности, бред, с точки зрения автора, возникает в связи с потребностью больного в нем.

M. Bleuler [1972], выделяя первичные и вторичные симптомы, считал, что к первичным относятся еще по существу неизвестные болезненные нарушения, а ко вторичным – реакции больной личности на влияние окружающей среды, которые и являются собственно клинически выявляемыми симптомами болезни. Бред, иллюзии и галлюцинации, по мнению M. Bleuler, могут быть поняты как реакция больной личности на межличностные конфликты и психологический стресс, а негативная симптоматика — как отказ от приспособления к окружающему миру.

G. Huber [1976], тоже сторонник концепции первичных и вторичных расстройств при шизофрении, в качестве первичных – «базисных» – симптомов описал нарушения, по существу идентичные органической мозговой симптоматике. По его мнению, эти «базисные» симптомы, возникнув, подвергаются затем реактивно-личностной переработке. Результатом являются клинически выявляемые «авторитетные феномены», представляющие собой симптомы и синдромы шизофрении в классическом понимании, которые, таким образом, являются своего рода надстройкой над исходными изменениями основных психических функций.

На взаимозависимость психопатологических явлений и приспособительных механизмов указывает L. Kolb [1973]. В его понимании первичные симптомы – это прямые проявления гипотетического соматического (фактически – органического) болезненного процесса. К ним он относит затруднения ассоциативного мышления, эмоциональные изменения, амбитендентность, амбивалентность и аутизм. Вторичные же симптомы рассматриваются как проявления адаптации пациента к первичным нарушениям, при этом «ненормальное есть не что иное, как излишне преувеличенное выражение нормального».

L. Kolb говорит о психопатологических симптомах как психобиологических реакциях в ответ на «определённый тип стресса» для «определённой личности» и в «определённое время». При этом галлюцинации трактуются как стремление человека уйти «от суровой реальности», бредовые идеи самообвинения – как «ослабление жизненных стремлений» при возрастании критичности супер-эго, деперсонализацию автор рассматривает как характерную для неуверенных и склонных к самоанализу личностей форму ухода от реальности, то есть бегство от невыносимой ситуации.

Известно, что А. В. Снежневский [1975] допускал существование некоторых форм бреда как компенсаторно-приспособительных образований и относил позитивную и негативную симптоматику к проявлениям приспособительных реакций организма. «Адаптивные свойства бредовых состояний, — как считает И. В. Зайцев [1994], — определяются, по-видимому, тем, что последние, будучи комплементарными потребности овладения ситуацией неопределенности,... реализуются сформированными в филоонтосоциогенезе бессознательными когнитивными структурами (мифами, ритуалами)». С этих же позиций некоторые авторы предлагают рассматривать и синдром психического автоматизма.

По мнению В. А. Точилова [1994], появление признаков нарушенного сознания свидетельствует о том, что процесс синдромообразования, носящий компенсаторный характер, перешел на новый уровень – в фазу кульминации, протекающей или при максимальном напряжении адаптационных усилий (онейроид), или при их истощении (аменция).

Как отмечает С.Н.Мосолов [2012а], «c точки зрения нейропсихологии и нейрофизиологии, наблюдаемые при шизофрении феномены представляются сложным набором смешанных эффектов вследствие взаимодействия между первичной дисфункцией и психологическими реакциями».

О роли компенсаторных механизмов как направленных на уменьшение эмоционального напряжения, вызванного субъективными переживаниями страдания, говорят также P. T. Donlon и K. H. Blacker [1973]. Известно, что З. Фрейд [1990, 1991,1998] и его последователи рассматривают бред и галлюцинации как защитную реакцию организма на разрушительное влияние интрапсихических конфликтов. B. Heilbrun, N. Blum, N. Goldreyer [1985] считают большинство параноидных состояний клиническим проявлением интрапсихического механизма защитной проекции.

В условиях нарушения адаптационной системы, что имеет место при возникновении заболевания, компенсация происходит за счет привлечения древних механизмов психической организации, в результате чего «субъект возвращается на онтогенетически более ранние ступени поведения» [Ротенберг В. С., Аршавский В. В., 1984]. Это отражается в типологическом сходстве некоторых позитивных шизофренических расстройств с явлениями, типичными для филогенетически ранних стадий развития психики. С таким утверждением солидарен ряд авторов, указывающих на принципиальную возможность рассматривать психопатологические синдромы как утрированные проявления приспособительных реакций [Короленко Ц. П., Колпаков В. Г., 1976].

В настоящее время суждения о первичной организменной поломке при шизофрении, если следовать нейробиологическим моделям этого заболевания, сводятся к следующему. Из-за воздействия стрессовых факторов во время беременности и родов происходит нарушение развития мозга в пренатальный период и первые годы жизни. Постепенно прогрессирующее искажение развития мозга продолжается, и в подростковом периоде происходит его нейрохимическая сенсибилизация под влиянием внешних стрессовых факторов [Lieberman J.A. et al., 2005].

У этой модели развития заболевания есть свои аргументы и контраргументы, но несомненно одно: шизофрения является лонгитудинальным процессом, развивающимся постепенно, при этом он становится доступным для изучения клиницистами лишь в активной стадии заболевания, являющейся своеобразной «верхушкой айсберга» и не отражающей всей последовательности патогенетических звеньев заболевания.

Если предположить, что в соответствии с теоретическими воззрениями стратификационной (структурированной по определенному критерию) теории Джексона [Jackson J.H., 1931] позитивная симптоматика есть неспецифический эпифеномен, что-то вроде «лихорадки» при тяжелых психических расстройствах, то, скорее всего, это лишь отдаленное последствие достаточно длительного патофизиологического мозгового процесса, каким, по-видимому, является шизофрения.

Как подчеркивает С.Н.Мосолов [2008], «современные классификационные критерии в большей степени построены именно на примате продуктивных расстройств … в ущерб диагностической значимости негативных симптомов и когнитивных нарушений, которые, возможно, являются более нозоспецифическими, хотя бы потому, что обычно уже предшествуют первому психотическому эпизоду и в большей степени определяют социальный прогноз заболевания».

Этот взгляд на развитие психического расстройства в значительной степени перекликается с точкой зрения Ю.Л.Нуллера и позволяет предложить рабочую гипотезу формирования психических расстройств. В клинической картине психических расстройств, как полагает Ю. Л. Нуллер [1992], доля симптомов, отражающих «первичную поломку», ничтожно мала или отсутствует. Иными словами, в итоговой клинической картине «первичная поломка» не находит непосредственного отражения или находит его в очень малой степени.

Гипотетически можно предположить, что «первичная поломка» провоцирует последующую организменную реакцию мозга на нее в форме активации его деятельности (компенсаторной реакции первого порядка в понимании Ю. Л. Нуллера, А. Е. Пегашовой и В. Л. Козловского [1998]). Не случайно С. Ф. Семенов с соавт. [1979] считают, что «при нервно-психических заболеваниях патологический процесс с самого начала его возникновения неразрывно связан с включением компенсаторных механизмов».

В этих условиях, обусловленных разрушительными тенденциями процесса, неполноценность защитных механизмов стимулирует использование организмом компенсаторных реакций второго порядка, направленных на снижение уровня тревоги и напряжения и являющихся уже по существу типовыми, малодифференцированными по отношению к этиологическому фактору [Нуллер Ю. Л. с соавт., 1998]. Такие патогенные компенсаторные реакции [Давыдовский И. В., 1962] выступают на клиническом уровне в форме позитивных психопатологических расстройств.

На клиническом уровне этому соответствует этап манифестации психоза в форме тревоги, а при ее усилении – дезинтеграции психических функций, вплоть до проявлений кататонических и гебефренических проявлений. С точки зрения Ю. Л. Нуллера с соавт. [1998], купирование неспецифического возбуждения осуществляется с помощью формирования таких психопатологических феноменов как депрессия (снижение активности психических процессов), аутизм (уменьшение притока информации в мозг) и деперсонализация (блокирование эмоционального компонента информации). Хорошо известно также, что содержание и фабула бредовых переживаний, формируемых при тягостных и дезадаптирующих больного брутально-неструктурированных эмоциях (тревога, страх, паника, отчаяние и т. п.), способствуют снижению уровня внутреннего напряжения. И только при кататонии и гебефрении, наиболее «организменных» реакциях, по сути отсутствуют компенсаторные реакции второго и последующего порядка.

Как представляется, особенности патогенных компенсаторных реакций зависят от реактивности (сенсибилизированности) организма. Реактивность — интегративный показатель функционального состояния организма, способность организма при столкновении «с различными повреждающими воздействиями давать защитный «ответ», соответствующий характеру этого патогенного воздействия…. Реактивность организма характеризуется изменчивостью и индивидуальными особенностями, в том числе и наследственными, и зависит от комплекса непрерывно протекающих и непрерывно меняющихся рефлекторных и метаболических процессов, фило- и онтогенетических особенностей организма, нередко измененных сенсибилизацией, интоксикацией и заболеваниями» [Трошин В.Д., 2007].

При достаточно выраженной реактивности наблюдается формирование острых и подострых позитивных расстройств, что, как известно, является прогностически относительно благоприятным вариантом развития заболевания. В случае, когда компенсаторные образования по каким-то причинам оказываются гиперреактивными, в картине заболевания превалируют предельно острые психотические расстройства, вплоть до гипертоксической шизофрении. Не случайно в этом случае аутоиммунные реакции развиваются по типу гиперергических [Вилков Г. А., 1988], а при вялотекущей шизофрении – по типу гипоергических [Миколайский М. В., 1985].

Можно провести условную параллель с развитием гипертермии при соматическом заболевании, которая выполняет, в целом, санирующую роль, но при превышении определённого порога создает условия, угрожающие самой жизни пациента. Если удается снизить гипертермическую реакцию до приемлемого уровня, наблюдается, как правило, благоприятный исход заболевания (лучший, чем при вялых хронизированных процессах).

При гипореактивности со слабостью компенсаторных образований превалируют вялые психопатологические расстройства с тенденцией к хронизации течения заболевания. При полной ареактивности способность пациентов находить и использовать компенсаторные ресурсы снижена до полной утраты. В результате этого болезненный процесс, лишенный помощи компенсаторных образований, приводит к истощению адаптационных механизмов и снижению общих функциональных возможностей организма. На клиническом уровне эта ситуация характеризуется развитием простой формы шизофрении.

По всей видимости, при гипо- и ареактивности компенсаторных механизмов создается ситуация, когда сопротивление организма болезни ограничивается адаптивными механизмами, что формирует новый уровень адаптации, сниженный по сравнению с исходным. Разница между доболезненным уровнем адаптации и морбидно сниженным получила название цены адаптации [Воложин А. И., Субботин Ю. К., 1987]. При этом выраженность негативной симптоматики (различная структура дефекта) определяет цену адаптации.

Вспомним кстати, что шизофрения – не единственное заболевание, при котором выделяется простая форма и формы с позитивной симптоматикой: есть простая форма старческого слабоумия, простая форма атеросклеротического слабоумия, простая форма прогрессивного паралича. Так что обсуждаемый механизм развития клинической картины доста

достаточно универсален.

Классификация по МКБ-10

F21.1 – Предпсихотическая (продромальная) шизофрения.

F21.2 — Шизофреническая реакция.

F21.3 — Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

F21.4 — Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения

F21.5 — «Бедная симптомами» шизофрения.

F21.8 — Шизотипическое личностное расстройство

F21.9 — Неуточненное шизотипическое расстройство