Привелегированный слушатель

Представлению об исключительном пациенте не учат на медицинских факультетах. Я пришел к нему лишь после долгого времени злополучия и душевных сомнений в моей профессии. Мне не говорили об исцелении и любви, меня не учили говорить с пациентами и не объясняли причин, почему человек становится врачом. Меня не лечили во время моего учения, но предполагалось, что я буду лечить других.

В начале 1970-х годов, после более десяти лет работы практикующим врачом, я находил мою профессию весьма мучительной. Это не был типичный случай опустошенности; я справлялся с бесконечными проблемами, с напряженностью работы и с постоянными решениями, от которых зависела жизнь или смерть. Но меня приучили думать, что вся моя работа состояла в механических действиях с целью помогать людям, спасать их жизнь. Таким образом определяется успех в работе врача. Поскольку людям часто не становится лучше и поскольку в конечном счете каждый умирает, я снова и снова ощущал это как нечто вроде неудачи. Интуитивно я ощущал, что должен быть какой-то способ помощи в "безнадежных" случаях, выходящих за пределы моей роли механика, но прошли годы трудного развития, прежде чем я понял, как это делать.

Когда я начал этим заниматься, я предвидел, что буду каждый день встречаться с новыми проблемами. Это вызывало возбуждение и не давало мне скучать в моей практической работе. Но через несколько лет само это возбуждение стало однообразным. Я тосковал о легком дне, когда все шло бы по расписанию и были бы только обычные случаи. Но таких "нормальных" дней не было. Лишь впоследствии я научился смотреть на чрезвычайные случаи и даже на провалы в больничной процедуре, как на новые возможности помогать людям.

Врачи несовершенны. Мы всегда делаем все, что можем, но все же происходят осложнения. Хотя они обескураживают, они удерживают нас на твердой почве и не дают нам чувствовать себя богами. Случаем, больше всего пошатнувшим мою веру в себя, было ранение лицевого нерва у девушки, которую я оперировал в начале моей карьеры. Когда я увидел, как она пробуждается с парализованной половиной лица, я захотел навсегда куда-нибудь спрятаться. Это было потрясающее переживание – стать хирургом, чтобы помогать людям, и после этого обезобразить человека. К несчастью, я еще не понимал в то время, что моя типичная реакция врача – скрывать мою боль, когда что-то не получалось – никому не помогает.

Это никогда не проходило. Когда пациента вносили в операционную комнату с сильным кровотечением, персонал приходил в напряженное паническое состояние – до тех пор пока входил хирург. После этого узел был завязан в моем желудке, а все другие расслаблялись. Не было никого, кому я мог бы это передать. Поддержки я мог искать только внутри себя. В начале операции я обливался потом, а затем, хотя лампы горели так же ярко, как раньше, я охлаждался, если дело шло под контролем. Я привык отчаиваться в одиночку, ожидая совершенства от самого себя. Стресс преследовал меня и у себя дома. За несколько дней перед трудной операцией я снова и снова переживал ее в уме, молясь о благополучном результате и представляя себе, как это произойдет. Впоследствии, даже если все прошло хорошо, я внезапно просыпался среди ночи и ставил под вопрос мои решения. Теперь, после многолетнего воспитания моими пациентами, я способен принять любое решение, следовать ему, и оставить его позади, зная, что сделал все возможное. Подобно священнику, который чувствует себя одиноким, потому что не научился говорить с богом, врач чувствует себя одиноким, если он не научился говорить с пациентами.

Одна из худших трудностей – это иметь так мало времени для собственной семьи. Атлет может принять душ после игры и идти домой, но у врачей рабочий день часто не имеет конца. Я должен был привыкнуть к мысли, что быть дома в конце недели – это подарок, а не мое право. Более того, я страдал от этой двухдневной вины: когда я присваивал себе несколько часов, мне казалось, что я краду это время у моих пациентов, в то время как шестнадцатичасовые рабочие дни казались мне временем, украденным у моей жены и детей. Я не знал, чем ответить на это чувство вины и как внести единство в мою жизнь. Часто по вечерам я чувствовал себя слишком усталым, чтобы принести какую-нибудь радость моей семье, когда я приходил домой. Однажды я был до того измучен, что, отвозя домой свою няню, я машинально повез ее в больницу. Вероятно она думала, что я ее похищаю.

Даже в то время, которое я ухитрялся проводить дома, мне всегда казалось, что меня прервут. Мои дети всегда спрашивали: "Ты сегодня на вызове?" Когда я был на вызове, все нервничали, зная, что семейный вечер будет недолгим. Для большинства людей звонок телефона – это дружественный звук. Для нас же он означал беспокойство и разлуку.

Одно из самых мучительный испытаний врача происходит оттого, что смерть приходит посреди ночи чаще, чем в любое другое время, и я это теперь понимаю. Трудно избежать приступа раздражения, когда пациент, находившийся в коме несколько дней, умирает в два часа ночи, так что врач и его семья должны быть разбужены этой новостью. При этом у нас возникает мысль: "Почему мертвые так мало уважают живых?" Немногие из нас когда-нибудь говорят об этой враждебности. Она попросту внушает нам чувство вины. И к этому прибавляется обременительная обязанность быть бодрым и подвижным в операционной комнате в семь часов утра, несмотря на семейные проблемы и два или три звонка среди ночи.

С нового 1974-го года я начал вести дневник. Вначале он главным образом давал выход моему отчаянию. Однажды вечером я написал: "Иногда мне кажется, что весь мир умирает от рака. Им полон каждый живот, когда его вскрываешь". А в другой вечер я заметил: "Когда думаешь о будущем, у тебя опускается желудок и тебя охватывает ужас. Сколько лиц ты должен еще увидеть, чтобы сказать им: "К сожалению, это неоперируемая опухоль!"

Я помню Флору, одну из моих пациенток того времени. Ее муж недавно умер, а теперь она сама умирала от рака матки, который не могли остановить две операции. Она отчаивалась, видя, как каждый день ее пребывания в больнице пожирал ее сбережения, которые она завещала своим внучкам. Она хотела продлить свою жизнь, но в то же время хотела положить ей конец, чтобы их образование не было подорвано ради ее немощного тела. Я спрашивал себя: "Где мне найти силы, чтобы поддерживать всех этих людей в их борьбе?"

Благодаря самонаблюдению моего дневника я в конце концов понял, что должен изменить мою позицию в отношению медицинской практики.

В то время я всерьез подумывал о другой профессии. Мне хотелось стать преподавателем – или ветеринаром, потому что ветеринары могут ласкать своих пациентов. Я не мог решить, чего я хочу, но я осознал, что мои предпочтения относились главным образом к людям. Даже в рисовании, которым я занимался в виде хобби, я интересовался только портретами.

Наконец, я начал понимать себя. Я увидел себя принимающим каждый день десяток пациентов, а также членов их семей, говорящим с врачами и сестрами, и все же не замечающим людей. Я все время имел дело с историями болезней, карточками, лекарствами, персоналом и прогнозами, но не с людьми. Я рассматривал моих пациентов всего лишь как машины, которые надо было починить, и я начал иначе прислушиваться к языку моих сотрудников. Многие из них опаздывали, возбужденно объясняя, что у них был интересный случай – например, только что принятый ребенок, близкий к диабетической коме. Я внезапно осознал, насколько эта установка разделяла врача и его "пациента", который в этом случае был тяжело больной, испуганный ребенок, с растерянными родителями.

Я осознал, что как бы я не боролся против этого, я тоже принял этот стандартный способ защиты от боли и неудачи. Поскольку я причинял страдания, я удалялся от пациента, когда он больше всего во мне нуждался. Это стало особенно ясно, когда я вернулся после долгих каникул в августе 1974 года. В первые дни я реагировал всего лишь как человек. Но потом, как я заметил, эмоции стали ускользать от меня, и профессиональный подход брал верх. Но я хотел удержать свою чувствительность, потому что холодность в действительности никого не спасает от боли. Она попросту погружает страдания на более глубокий уровень. Я привык думать, что некоторая доля такого отдаления была важной, но у большинства врачей, как я полагаю, оно заходит слишком далеко. Это давление слишком часто вытесняет наше естественное сострадание. Так называемая отстраненность, которой нас учат, нелепа. В действительности, надо учить рациональной заботе, позволяющей выражать чувства, не нарушая при этом способности принимать решения. Я все еще размышлял, останусь ли я хирургом, или затрачу половину своей жизни, чтобы научиться другой специальности. Я думал о психиатрии, где я мог бы помогать людям без помощи ножа. И вот один из моих пациентов, больной раком пианист по имени Марк, помог мне осознать, что я могу быть счастлив, не меняя моей профессии. Когда его состояние улучшилось, все его друзья стали говорить ему, что он должен вернуться на эстраду, но он сказал, что, как он понял, это уже не его дело. Как он обнаружил, он был более счастлив, просто играя на пианино у себя дома. Он по-прежнему занимался любимым делом, но изменил контекст этих занятий в соответствии с собственными потребностями. Я понял, что мне нужно то же самое.

Я пытался раньше "выйти из-за своего стола" и открыть мое сердце так же, как дверь моего кабинета. Теперь я буквально придвинул мой стол к стене, и мы с моим пациентом смотрим друг на друга, как равные. Телефонный техник, плотник и студент-медик сказали мне, что мой кабинет устроен неправильно, потому что стол больше не стоит посередине. Мне пришлось объяснять, что я хочу видеть моего пациента без препятствий, а не сообщать ему о неудачах в качестве эксперта.

Я стал поощрять моих пациентов называть меня по имени. Вначале казалось неловким, что меня называют просто Берни, а не доктор Зигель – то есть мне неловко было общаться с другими по-человечески, а не под названием. Это значило, что я хотел внушить симпатию и уважение ко мне за то, что я делал, а не за то, чему меня научили в школе. Но эта перемена хорошо окупалась. Это простой и эффективный способ сломать барьер между врачом и пациентом.

Перемещение стола, переход к собственному имени были лишь симптомом более глубокого изменения. Я совершил смертный грех врача: я "вступил в связь" с моими пациентами. Я впервые стал вполне понимать, что значить жить с раком, ощущая страх, что он может распространяться даже в то время, когда я говорю с врачом, мою посуду, играю с детьми, работаю, сплю или занимаюсь любовью. Как трудно сохранять целостность человека с этим знанием!

Я перестал эмоционально закрываться от сцен уныния, которые мне приходилось видеть каждый день. Однажды во время обхода я увидел пациента, лежащего на боку, пускающего слюни, с лицом, оцепеневшем от лекарств, сосредоточившего все оставшееся внимание на судне в его руках, не обращающего никакого внимания на чудесный солнечный вид в окне рядом с ним. Он лежал в луже, где смешались виноградный сок и желчь, и я поразился странному цвету испачканной простыни. Меня подавлял контраст красоты и страдания.

Но вскоре я обнаружил, что могу извлечь силу из моих пациентов. Кода я посмотрел на мужа и жену, пытавшихся выжить, чтобы помочь друг другу – он с тяжелой сердечной болезнью, она с распространенным раком груди – мое собственное чувство беспомощности, казалось, несколько уменьшилось. Сострадание другой женщины, с ужасной болью от перелома в обеих руках, но все же озабоченной тем, что я работаю слишком поздно, в конечном счете сняло мою усталость. Когда я сказал больному: "До свидания", и умирающий пациент, улыбнувшись, иронически сказал: "Будем надеяться", мое ощущение угрожающего поражения рассеялось, потому что я увидел, что страх смерти не победил дух этого человека. Я впервые начал поглаживать пациентов, поняв, что они нуждаются в моем ободрении. Потом я стал говорить: " Мне нужно приласкать вас", и это нужно было мне, чтобы продолжать работу. И мои пациенты, даже если они были в респираторах, тянулись ко мне, чтобы коснуться или поцеловать меня, от чего исчезало мое чувство вины, усталости и отчаяния. Они спасали меня.

Перед лицом такой смелости я снова и снова хотел сделать что-нибудь, чтобы облегчить переход. Я начал ощущать, что мои профессиональные методы, пытающиеся продлить жизнь и вылечить болезнь, относящиеся к самым благородным целям нашей цивилизации, иногда были более жестоки, чем поведение дикарей, у которых серьезная болезнь быстро облегчается смертью. Говорят, что человек не способен по-настоящему представить себе собственную смерть, но, как я уверен, некоторые способны к этому, взвешивая бремя оставшихся часов, дней или месяцев. Пожилые люди часто спрашивают себя, стоило ли им прожить так долго лишь для того, чтобы страдать от затянувшейся муки и унижения. Как я чувствую, мы должны иметь бóльшую возможность уйти и легко покончить с жизнью, когда исчезает ценность каждого дня. (Я имею в виду здесь естественные способы ухода, доступные нам всем, когда смерть не рассматривается как вторжение).

Потребность в сострадании, уравновешивающем наш медицинский героизм, никогда не поражала меня сильнее, чем в случае смерти Стивена, одного из друзей моего коллеги. После массивного сердечного приступа он был привязан к постели, с трубками у каждого отверстия; поражение было столь большим, что было решено не "воскрешать" его. Он плакал от боли и страха, но никто не мог разрешить болеутоляющих средств, из опасения, что они могли бы ускорить неизбежный конец и напоминали бы эвтаназию. В конце концов должен был вмешаться мой коллега, хотя его друг был пациентом другого врача. Он велел сделать укол нембутала. После этого лекарства Стивен смог расслабиться и мирно расстаться со своим телом. Он прошептал: "Спасибо" и спокойно скончался через пять минут. Ему было бы лучше умереть на улице, чем в больнице. Конец был бы более скорым и не столь мучительным для всех присутствующих. Можем ли мы говорить, что продолжаем жизнь, когда человек превратился в нечто вроде сосуда, куда втекают внутривенные жидкости и откуда вытекает моча. Все, что мы здесь продолжаем – это умирание. Передавая статья в "Журнале американской медицинской ассоциации" под названием "Не в мою смену" выражает дилемму врача, который продлевает умирание, не продлевая жизни.

Слово "госпиталь" происходит от латинского слова, означающего "гость", но это учреждение редко бывает по-настоящему гостеприимным. Заботе и лечению уделяется мало внимания, все сосредоточено на лекарствах. Я часто удивлялся, почему проектировщики не могут по крайней мере не могут сделать красивыми потолки, поскольку пациенты должны проводить столько времени, глядя вверх. Телевизор есть в каждой комнате, но где найти творческие, созерцательные или юмористические передачи, помогающие создать лечебную среду? Оставляется ли пациентам свобода сохранить свою личность?

Недавно Сэм, пациент, удивительно быстро вылечившийся после операции грыжи, объяснил в своем письме, насколько помогла ему более свободная атмосфера:

"Но что удивляет меня, однако, это почему я был таким сдержанным, сотрудничающим, "образцовым пациентом". Дело в том, что я почти всегда даю о себе знать, кто я такой, производя на каждом шагу волнение просто для того, чтобы его производить.

И вот, после всех размышлений я мог прийти только к одному ответу: потому что устройство больницы было настолько не авторитарным (особенно с новой, неоднородной одеждой, приводившей меня в замешательство), а персонал был столь реальным, что не было ничего, чем я мог бы возмущаться. И я думаю, что мое быстрое выздоровление, то, что я не чувствовал себя беспомощным и зависимым, вызывало у меня ощущение, что я так или иначе всем управляю – и мне незачем было особенно это выпячивать."

Пока человек находится в больнице, члены персонала становятся частью его семьи, потому что они видят пациента чаще и ближе к нему, чем кто-либо другой. Перед лицом этой ответственности мы должны давать ему ту любящую поддержку, которой люди ожидают от семьи. Семья не может выполнить всю эту работу в немногие часы посещения. Я вспоминаю одного из моих пациентов, с карциномой прямой кишки и метастазами в легких и мозге, отказавшегося от лечения, чтобы иметь возможность умереть на солнце перед своим домом, слушая пенье птиц. Почему в больницах не может быть такой теплой атмосферы?

Когда я разрешил себе острое ощущение, чтобы испытать ту же боль и страх, что мои пациенты, я начал сознавать, что есть более важная сторона медицины, чем все технические процедуры. Я понял, что могу предложить гораздо больше, чем дает хирургия, и что моя помощь может распространяться даже на умирающих и на их близких, которые их переживут. В действительности я пришел к выводу, что единственная настоящая причина заниматься этим делом – это предлагать людям дружбу, которую они могут ощутить как раз тогда, когда больше всего в ней нуждаются. Мой коллега Дик Зельцер, столь же искусный эссеист, как и хирург, написал в своей книге "Уроки смерти":

"Не знаю, когда я понял, что именно тот ад, в который мы погружаем нашу жизнь, доставляет нам энергию и возможность заботиться друг о друге. Хирург не выходит из чрева своей матери, смазанный состраданием, как околоплодными водами. Оно приходит гораздо позже. Это нелегкий дар судьбы – скопившийся шепот всех бесчисленных ран, за которыми он ухаживал, сделанных им разрезов, всех ран, язв и полостей, которых он касался, чтобы их лечить. Вначале этот голос был едва слышен и как будто исходил из многих уст. Постепенно он сложился в ясный призыв, исходивший от гибкой плоти – в особый звук вроде крика одинокой птицы – говорящий мне, что из созвучия между больным человеком и тем, кто его лечит, может возникнуть то глубокое чувство, которое верующие называют Любовью".