В ходе собеседования. Вопрос 1.Больной М., 50 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье после еды

Вопрос 1. Больной М., 50 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье после еды, изжогу, рвоту желчью. В анамнезе резекция желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2 года назад). Через полгода после операции появились указанные выше жалобы. Последние 2 месяца состояние ухудшилось: усилились боли в правом подреберье, 2-3 раза в неделю отмечает рвоту желчью объемом около 400 мл, потерял в весе около 15 кг.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония; болел туберкулезом легких (снят с учета 3 года назад), страдает в течение многих лет запорами. Около года назад выявлена пупочная грыжа.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, склеры субиктеричны. Питание понижено (при росте 176 см вес больного 60 кг). Температура тела – 36,6°С. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный. По средней линии – послеоперационный рубец: при его пальпации выше пупка определяется дефект в апоневрозе размерами 3,0×2,0 см, положительный симптом кашлевого толчка. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Воскресенского отрицательные. Печень у края реберной дуги, плотная. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Стул 2 дня назад, оформленный, нормальной окраски.

Анализ крови: Эр. – 3,2 Т/л, Нв – 102 г/л, лейкоциты – 7,8×10⁹/л, э. – 1, п. – 8, с. – 64, л. – 20, м. – 7, СОЭ – 26 мм/ч. Билирубин крови – 27,0 мкмоль/л; Глюкоза крови – 6,2 ммоль/л.

Анализ мочи: цвет – желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1017, белок – 0,06 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/зр.

Общий белок – 58,0 г/л.

Электролиты: калий – 3,2ммоль/л; натрий – 120 ммоль/л; хлор – 96 ммоль/л.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Вопрос 2. Больной К, 50 лет, обратился с жалобами на ухудшение состояния, кашель с трудноотделяемой мокротой, особенно по утрам, «свистящее» дыхание, одышка на вдохе и выдохе. Мокрота серого цвета, суточный объем ее не увеличился.

Анамнез - работа связана с цементной пылью, с 18 лет курит, а последние 5-7 лет по 2 пачки сигарет в день. Последние 3 года отмечает ухудшение состояния: одышка заставляет останавливаться при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут по ровной поверхности, «простуживается» 5-6 раз в год, несколько раз пытался безуспешно бросить курить, считает, что похудел за последний год. По рекомендации знакомого врача пользуется «Беродуалом» до 8-10 ингаляций в сутки (эффект незначительный).

Объективно: состояние среднетяжелое, умеренный диффузный цианоз, отеки до середины голени. Грудная клетка бочкообразная, ЧДД -24 в минуту, перкуторно над легкими - легочный звук с коробочным оттенком, ослаблен по всем полям, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Подвижность легочных краев D=S =2 см. Высота стояния легких над ключицами - 4 см. Набухание шейных вен. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии и усиленный сердечный толчок в эпигастрии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 104 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, редкие экстрасистолы. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по Курлову- 12 х 10 х 9 см, выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка – 6см х 8 см по Курлову. В ОАК: лейкоциты- 9,5 х 10 9/л. СОЭ –5 мм/ч, эритроциты – 6,1 х 10 12/л, гемоглобин -170 г/л, гематокрит -55. ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок – 0,03 г/л, удельный вес – 1014, лейкоциты – 0-2-1 в п/з, эр. – 0-0-1 в п/з.

Общий анализ мокроты: слизистая, вязкая, альвеолярные макрофаги 15-20 в поле зрения, лейкоциты- 8-10 в поле зрения, ВК не обнаружены.

Рентгенологически: легочные поля эмфизематозны, легочный рисунок усилен за счет пневмофиброза. Корни уплотнены, расширены, извиты, уплотнены, диафрагма четкая, уплощена. Сердце увеличено в размерах, аорта уплотнена.Корни легких расширены, структурны, легочные поля повышенной прозрачности, диафрагма уплощена. ЭКГ: ритм синусовый 116 в мин., Отклонение электрической оси сердца вправо. Р 11, 111, аVF высокий, остроконечный.

Функция внешнего дыхании: ЖЕЛ- 52%, индекс Тиффно- 60%, ОФВ 1- 43%.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Вопрос 3. Больная 36 лет, Жалобы на резкие боли внизу живота, повышение температуры до38,8°, общую слабость, головную боль.

В анамнезе воспаление придатков матки с частыми обострениями. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38 градусов. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 90уд/мин, АД-110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах мягкий, безболезненный, в нижних отделах - определяется не резко выраженное напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены.

Влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки нормальных размеров. Придатки с обеих сторон несколько больше нормы, область их болезненна. Влагалищные своды укорочены.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Вопрос 4. Демографическая ситуация в Кавказском районе представлена следующими данными:

1. Рассчитать и проанализировать структуру причин смертности населения по основным классам заболеваний в Кавказском районе. Изобразите структуру причин смертности населения графически.

2. «Постарение» населения. Проблема долголетия: медико-социальные аспекты организации гериатрической помощи.

3. «Рождаемость», методика расчета, уровень показателя в крае, России?