Аитв-ға вирустық жүктемеге жолдама Направление на вирусную нагрузку на ВИЧ
ТАӘ _________________________________________________________________ ФИО Туған күні (Дата рождения): _____________________ Жынысы (Пол):______ Тексеру кезіндегі диагнозы (Диагноз на момент обследования): ________ _____________________________________________________________________ Иммуноблот нөмірі (Номер иммуноблота): ______________________________ Вирусқа қарсы терапияның басталған күні (Дата начала противовирусной терапии): ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Бұның алдындағы АҚТҚ–ға вирустық жүктемелеп тексерудің күні мен нәтижесі (Дата и результат предыдущего обследования на вирусную нагрузку на ВИЧ) ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации, направившего материал): ________________________________
Материалды алған күні _______________________________________________ Дата забора материала
Материалды жолдаған дәрігердің тегі, лауазымы (фамилия врача, направившего материал): _____________________________________________
А4 форматы Формат А4
|
| ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО______
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-8/е нысанды медициналық құжаттама
| Министерство здравоохранения Республики Казахстан
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № 264-8/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
| Ескерту. № 264-8/е нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.
АН ҮЛГІЛЕРІН ИФТ ӘДІСІМЕН АИТВ-ға АНТИДЕНЕЛЕРГЕ ЗЕРТТЕУГЕ № ____ жеке ЖОЛДАМА НАПРАВЛЕНИЕ индивидуальное № _______ НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ МЕТОДОМ ИФА НА АНТИТЕЛА К ВИЧ
Тексеруге жіберген ұйымның және бөлімшенің атауы ____________________ (Название организации и отделение направляющего на исследование) _____________________________________________________________________ ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________ Туған күні (Дата рождения) __________________________________________ Код _________________________________________________________________ Диагнозы (Диагноз) __________________________________________________ Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________ Қанды алған күн (Дата забора крови) _________________________________
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы __________ (Должность, фамилия (разборчиво), подпись лица, направившего материал)
Тексеріс қорытындысы (Результат исследования)
Қорытынды берілген күн, дәрігердің қолы Дата, подпись врача, выдавшего результат ____________________________
А5 форматы Формат А5
|
| ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО____________
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264-9/е нысанды медициналық құжаттама
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № 264-9/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
|
Date: 2015-11-14; view: 1904; Нарушение авторских прав Понравилась страница? Лайкни для друзей: |
|
|