ПТР әдісімен тексерудің қорытындысы Результат исследования методом ПЦР
Тіркеу № _____________ Регистрационный №
ТАӘ (ФИО) ___________________________________________________________ Туған жылы (Год рождения) ___________________________________________ Мекенжайы (Домашний адрес) __________________________________________ Зертханаға материалдың келіп түскен айы, күні (Дата поступления материала в лабораторию) ____________________________________________
Зерттеу түрі/Вид исследования
| Қорытынды/Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ҚОРЫТЫНДЫ: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Қорытындыны берілген күн:________ Зертханашы-дәрігердің қолы: _______ Дата выдачи результата: Подпись врача-лаборанта:
А4 форматы Формат А4
| ОКУД бойынша мекеменің коды Код учреждения по ОКПО
| Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 264-4/е нысанды медициналық құжаттама
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № 264-4/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
| ПЦР-ге жолдама сапалық/сандық (қажеттісін сызу керек) Направление на ПЦР качественное/количественное (необходимое подчеркнуть) _________________________________________ жұқпа түрі (вид инфекции)
Тегі (Фамилия): __________________________________________________________ Аты (Имя): ______________________________________________________________ Әкесінің аты (Отчество): _________________________________________________________ Жынысы (Пол): _______________ Туған күні (Дата рождения): __________________ Мекенжайы (Домашний адрес): _________________________________________ Алдын ала қойылған диагноз (Предварительный диагноз): _______________ Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации, направившего материал): ________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Жіберілген күні (Дата отправки): ____________________________________
Материалды жолдаған адамның ТАӘ, лауазымы (Должность, ФИО, направившего материал) ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
А4 форматы Формат А4
| ОКУД бойынша мекеменің коды Код учреждения по ОКПО
| Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 264-5/е нысанды медициналық құжаттама
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № 264-5/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
| Вирустық жүктемеге жолдама Направление на вирусную нагрузку _________________________________________ жұқпаның түрі (вид инфекции)
Тегі (Фамилия): ____________________________________________________ Аты (Имя): _________________________________________________________ Әкесінің аты (Отчество): ___________________________________________ Туған күні (Дата рождения): ________________________________ Мекенжайы (Домашний адрес): __________________ Жынысы (Пол): _______ Диагноз: ___________________________________________________________ Терапия өткізудің басталуы (Начало проведения терапии): ____________ Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации, направившего материал): _______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Жіберілген күні (Дата отправки): __________________
Материалды жолдаған адамның ТАӘ, лауазымы (Должность, ФИО направившего материал) _____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
А4 форматы Формат А4
| ОКУД бойынша мекеменің коды Код учреждения по ОКПО
| Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 264-6/е нысанды медициналық құжаттама
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № 264-6/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
| АИТВ инфекциясы бар аналардан туған балаларға арналған ПТР жолдама Направление на ПЦР для детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей АИТВ ДНК вирустық анықтама (определение провирусной ДНК ВИЧ)
Фамилиясы: __________________________________________________________ Фамилия Аты: ________________________________________________________________ Имя: Әкесінің аты: _______________________________________________________ Отчество Жынысы: _____________________________________________________________ Пол Туған жылы: _________________________________________________________ Дата рождения Мекен жайы: _________________________________________________________ Место жительства: Тексеру кезіндегі диагнозы: _________________________________________ Диагноз на момент обследования:
Анасының ТАӘ, туған жылы: ___________________________________________ ФИО матери, год рождения Анасының иммуноблотының №: __________________________________________ № иммуноблота матери
Материалды жіберген мекеменің атауы, мекен жайы: ____________________ Адрес и наименование учреждения, направившего материал
Материалды алған күні: ______________________________________________ Дата забора материала
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, ТАӘ ________________________ Должность, ФИО, направившего материал
А4 форматы Формат А4
| ОКУД бойынша мекеменің коды Код учреждения по ОКПО
| Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 264-7/е нысанды медициналық құжаттама
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № 264-7/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907
|
Date: 2015-11-14; view: 806; Нарушение авторских прав Понравилась страница? Лайкни для друзей: |
|
|