Главная
Случайная страница
Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
НаркологиялыҚ стационардан шыҚҚан адамныҢ статистикалыҚ картасы статистическая карта выбывшего из наркологического стационара
№ ___________________________
Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2011.09.05 № 583 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный Бюро госпитализации
1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________ Аты (Имя)_______________________ Әкесiнiң аты (Отчество) ___________ 2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/ кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг) 3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2 4. Ұлты (Национальность) ___________________________ 5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2 6. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| 7. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| (Регистрационный медицинский номер) 8. Мекенжайы (Место жительства) __________________________________________________________________ елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район) _______________________________________________________________ елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработнй), 10 - басқалар (прочие). 9А. Соңғы 30 күнде кіммен тұрды? (С кем проживает последние 30 дней?): жалғыз/ один - 1, отбасымен (с семьей) - 2, досымен (құрбымен) (с другом (подругой) - 4, туысқандарымен (с родственниками) - 5, белгісіз (не известно) - 6. 9Б. Білімі (образование): орта мектепте неше сынып бітірді (число законченных классов средней школы), оқымады (не учился)-1, ми қабілетінің кемшілігі бар балаларға арнаулы мектеп (школа для умственно отсталых)-2, арнайы орта (среднее специальное)-3, аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее)-4, жоғары (высшее)-5, тағы басқа (прочее) – 6. 10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) – 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочее) – 99. 11. Пациент жолданды (Пациент направлен): БМСК (ПМСП)-1, КДК (КДП)-2, өзi қаралды (сам обратился)-3, жедел жәрдемнен (скорой помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, әскери комиссариаттан (военкоматом)-6, басқалар (прочие)-8, нарколог-дәрігер (врачом наркологом)-9, сот органдары (судебные органы)-10, құқық қорғау органдары (правоохранительными органами)-11, үкіметтік емес ұйымдар (неправительственные организации)-12 (астын сызыңыз (подчеркнуть). 11А. Жолдаудың мақсаты (Цель направления): детоксикация (детоксикация)-1, медициналық әлеуметтік оңалту (медико-социальная реабилитация)-2, мәжбүрлеп емдеу (принудительное лечение)-3, наркологиялық сараптама (наркологическая экспертиза)-4, жолдаудың басқа мақсаттары (другие цели направления)-5, (астын сызыңыз (подчеркнуть). 12. Жолдаған ЕПҰ-ның коды мен аты: _________ Код и название направившего ЛПО: _________________________|_________| 13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) (10-ХАЖ коды (код МБК-10) _________ |_________| 14. Тіркелген, БМСК көрсететін, МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления, оказывающей ПМСП) ________ ___________________________________________________________|________| 15. Ауруханаға жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начало заболевания), 3 - шұғыл түрде 7-24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов) 16. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2, (астын сызыңыз (подчеркнуть). 16А. Осы ауру салдарынан өмірінде алғашқы рет ауруханаға жатуы (Госпитализация по поводу данного заболевания впервые в жизни) -1, қайталап (повторно) – 2, (астын сызыңыз (подчеркнуть). 16Б. Бұрынғы ауруханаға жатуларының саны (Число предыдущих госпитализаций) ___ |___| 16В. Осының алдында стационардан шыққан күні - күн, ай, жыл (Дата предыдущей выписки из наркологического стационара - день, месяц, год) _____________________________________________________________________ 16Г. Ауруханада жатуы/госпитализация: осы стационарға алғашқы рет первично в данный стационар) -1, осы стационарға қайталап (повторно в данный стационар)-2, (астын сызыңыз (подчеркнуть). 17. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении) (10 -ХАЖ коды (код по МКБ-10) ___ |___|
18. Ауруханаға жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______ кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин) 19. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты:(Дата и время выписки (смерти))______/______/______ ______/______ кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин) 20. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ________________ _______________ 21. Бөлiмше (Отделение): __________________ Код |_______________| атауы (наименование) _______________ 22. Төсек бейiнi (Профиль койки):__________ Код |_______________| 24. Реанимацияда болды ма (Находился ли в реанимации): иә (да), жоқ (нет), күндерi (дней) ________
25.
| Диагноз
| 10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
| 1. Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз
|
|
| 2. Асқынулары Осложнения
|
|
| 3. Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
|
|
| 4. Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2
|
|
| 5. Патологоанатомиялық диагноз Патологоанатомический диагноз/причина смерти
|
|
| 25А. Есірткіні пайдалану түрі (Вид употребляемого наркотика):
| Есірткінің түрі (Вид наркотика)
| Тұрақты пайдалану мерзімі (жыл) (Срок регулярного употребления (год)
| Есірткіні алғашқы пайдаланған жасы (Возраст первой пробы наркотика)
| Пайдалану тәсілі (Способ употребления)
| Пайдалану жиілігі (Частота потребления)
| Негізгі есірткі Основной наркотик
|
|
|
|
|
| Басқа есірткі (1) Другой наркотик (1)
|
|
|
|
|
| Басқа есірткі (2) Другой наркотик (2)
|
|
|
|
|
| 1-каннабис (каннабис) 2-героин (героин) 3- апиын (опий) 4-басқа апиындар (другие опиаты) 5-эфедрон (эфедрон) 6-амфетаминдік қатардағы заттар (экстази, метамфетамин, амфетамин) (вещества
| амфетаминового ряда (экстази, метамфетамин, амфетамин) 7-колдан жасалған стимуляторлар (норэфедрон, фенилпропаноламин және
| жаңа басқа) (кустарно изготовленные стимуляторы (норэфедрон, фенилпропаноламин и другие) 8-кокаин (кокаин) 9- барбитураттар (барбитураты) 10-басқа седативтілер (другие седативные)
| 11-барлық галюциногендер (все галлюциногены) 12-ЛСД (ЛСД)
13-ұшып кететін заттар мен ингалянттар (летучие вещества и ингалянты)
| 1-ине арқылы (инъекции) 2-шегу арқылы (курение) 3-пероральды (перорально) 4-демалу арқылы (путем вдыхания)
| 1-әр күн сайын (ежедневно) 2-аптасына 2-6 күн (2-6 раз в неделю) 3-аптасына 1күн және кем (1 раз в неделю и меньше) 4-сонғы 30 күн пайдаланбады (не употреблял последние 30 дней) 9-белгісіз (неизвестно)
| 25Б. Жалпы жабдықты жиі пайдалануы (шприцтер, инелер, жалпы ыдыс және т.б.) (Частота использования общего инструментария (шприцы, иглы, общая посуда и т.д.): ешқашан пайдаланбаған (никогда не использовал)-1, соңғы 30 күнде пайдаланбады (не использовал в последние 30 дней)-2, соңғы 30 күнде пайдаланды, бірақ сирек (использовал в последние 30 дней, но редко)-3, соңғы 30 күнде жиі пайдаланды (часто использовал в последние 30 дней)-4, белгісіз (не известно)-9, (астын сызыңыз (подчеркнуть). 26. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2. 26.1 Жазба актасінің (№, дата акта записи) № _______________ күні _____/______/______ кк/аа/жж (дд/мм/гг) 27. МЭХ (МЭТ) №____________, КШТ (КЗГ) № ____________________________ 28. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) 28.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)
№
| Медициналық техниканың коды Код медицинской техники
| Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники
| Қызметінің коды Код услуги
| Қызметінің атауы Наименование услуги
| Саны Количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| __ 29. RW-ға тексеру (Обследован на RW): |__| оң (положительно) __ |__| терiс (отрицательно)
__ АИТВ инфекциясы (ВИЧ-инфекцию): |__| оң (положительно) __ |__| терiс (отрицательно)
__ Гепатит В (гепатит В): |__| оң (положительно) __ |__| терiс (отрицательно)
__ Гепатит С (гепатит С): |__| оң (положительно) __ |__| терiс (отрицательно)
__ Туберкулез (туберкулез): |__| оң (положительно) __ |__| терiс (отрицательно)
30. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть) 31. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания): шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер)– 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4. 32. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5. 32А. Выбыл / Шықты: басқа наркологиялық (психикалық стационар) (в другой наркологический (психиатрический) стационар)-1, басқа стационарға (психиатрикалық емес) (в другой стационар (непсихиатрический)-2, АЕААҰ (СЛПУ) - 3, басқалар (прочее)-9. 32Б. Аурухана ішілік демалыс күндерінің саны (Число дней внутрибольничных отпусков): 33. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов):
Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)
№
| Код
| Өлшем бірлігі Единица измерения
| Саны Количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)
№
| Код
| Өлшем бірлігі Единица измерения
| Саны Количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных медикаментов по реанимации)
№
| Код
| Өлшем бірлігі Единица измерения
| Саны Количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)______________ Код_____ Қолы (Подпись) _____
Бөлiмше меңгерушісі (Заведующий отделением) ТАӘ (ФИО)_____________ Код __________ Қолы (Подпись)_______________
А4 форматы Формат А4
| КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО_________
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066-2/е нысанды медициналық құжаттама
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № 066-2/ у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907
|
Date: 2015-11-14; view: 936; Нарушение авторских прав Понравилась страница? Лайкни для друзей: |
|
|