Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы журнал учета консервированного костного мозга

20__жылғы (года) «__»______басталды (начат)
20__жылғы (года) «__»______аяқталды (окончен)

024/е н. артқы беті
Разворот ф. № 024/у

А4 форматы
Формат А4

Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД

Қатерлі ісікпен ауырған стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ*
(барлық стационарларда толтырылады)
ВЫПИСКА*
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)

Көшірмені берген ұйымның мекенжайы _______________________________
(Адрес организации, выдавшего выписку) ___________________________
Көшірме жолданған ұйымның аты мен мекенжайы ______________________
(Название и адрес организации, куда направляется выписка)_________

Қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінші рет қойылды (Диагноз злокачественного нрвообразования установлен
впервые в жизни): Иә (Да) - 1, Жоқ (Нет) - 2
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) __________________________________________________________+________
Жынысы (Пол): Е (М) -1, Ә (Ж) - 2_____Ұлты (Национальность) _______
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жұмыс орны (Место работы) _________________________________________
Кәсібі (Профессия) ________________________________________________
Науқастың мекенжайы (толық) (Адрес больного (полностью)) __________
Стационарға түскен күні (Дата поступления в стационар) ____________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Шыққан немесе қайтыс болған күні (Дата выписки или смерти) ________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Стационарда болу ұзақтығы (күнмен) (Длительность нахождения в стационаре (в днях)) ______________________________________________
Арнаулы емдеудің басталған күні (Дата начала специального лечения) ___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сатысы (Стадия) ___________________________________________________
Диагноздың расталуы (Диагноз подтвержден): морфологиялық (морфологически) -1, цитологиялық (цитологически) -2 рентгенологиялық (рентгенологически) -3, эндоскопиялық (эндоскопически) -4, изотоптық әдіспен (изотопным методом - 5, тек клиникалық (только клинически) -6,- ИГХ-7, миелограмма (миелограмма)-8, иммунофенотиптеу (иммунофенотипирование)-9, иммунологиялық (иммунологический)-10, цитогенетика (цитогенетика)-11, цитохимия (цитохимия) -12, Қан/несептегі М-гардиент (М-градиент в крови/моче) -13, Көпше иеломадағы Lg (Lg пр множественной миеломе) -14, рентгенография (рентгенография) -15. _ _
(С81-96) -нұсқаулықты көрсету(указать вариантность): |_|-L1; |_|-L2;

_ _ _ _ _ _ _ _
|_|-L3; |_|-L4; |_| - L5;|_|-M0; |_|-М2; |_|-М3; |_|-М4; |_|-М5;
_ _
|_|-М6; |_|-М7
(С81-96) қауіп тобы (группа риска): 1-стандартты (стандартный); 2-жоғары (высокая); 24.9-резистілік (резистентность): 1-бірінші (первичная); 2-екінші (вторичная).
Ісіктің гистологиялық құрылысы (Гистологическая структура опухоли) _____________________________
Емдеу (Лечение): радикалді (радикальное) - 1, паллиативті (паллиативное) - 2 _____________________________________________
1. Тек хирургиялық (Только хирургическое) ______________________
операция күні, аты, көлемі (дата операции, название и объем)____
________________________________________________________________
2. Тек сәулелік (Только лучевое)________________________________
әдістемесі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін дозасын жеке көрсетіңіз
________________________________________________________________
(методика, последовательность применения, доза раздельно для различных видов облучения)
а) қашықтықтық гамматерапия (дистанционная гамматерапия) _______
б) рентген терапиясы (рентгенотерапия) _________________________
в) жылдам электрондар (быстрые электроны) ______________________
г) біріктірілген (сочетанное): 1-түйісуші және қашықтықтық гамматерапия (контактная и дистанционная гамматерапия)__________
д) 2-түйісуші гамматерапия мен терең рентген терапиясы (контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия)________________________
3. Аралас (Комбинированное): операция күні мен оның сипаты, сәулелеу әдістемесі мен түрі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін дозасын жеке көрсетіңіз (дата операции и ее характер, методики и вид облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого вида облучения) ________________________________________________
а) хирургиялық және гамматерапия (хирургическое и гамматерапия) ________________________________________________________________
б) хирургиялық және рентген терапиясы (хирургическое и рентгенотерапия) _______________________________________________
в) хирургиялық және біріктірілген сәулелік (хирургическое и сочетанное лучевое) ____________________________________________
4. Тек химиятерапиялық (Только химиотерапевтическое): дәрілердің атауы, дозалары (название лекарств, дозы)_______________________
________________________________________________________________
4.1. С91-95.9) үшін химиятерапия бойынша емдеу сатылары (Этапы лечения по химиотерапии для: (С91-95.9)) а) индукция (индукция); б) консолидация (консолидация); в) реиндукция (реиндукция); г) қолдаушы терапия (поддерживающая терапия); д) қайталануға қарсы курс (противорецидивный курс); е) симптоматикалық терапия (симптоматическая терапия) _
4.2. В гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита В): |_| - химия
_
терапияға дейін (до химиотерапии); |_|-химия терапия кезінде (На фоне химиотерапии); П-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) С
_
гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита С): |_| - химия терапияға дейін (до химиотерапии); П-химия терапия кезінде (На фоне
_
химиотерапии); |_|-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) тек гормондармен (только гормональное) ______________________________
5. Комплекстік емдеу (Комплексное лечение) ______________________
6. Жүргізілген емдеу (операция түрі, көлемі) (проведенное лечение (вид операции, объем)) __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Емдеудің басқа түрлері (Другие виды лечения) _________________
8. Ұсыныстар (Рекомендации) _____________________________________
Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты мен қолы _____________________
(Фамилия, имя, отчество и подпись врача) ________________________
20_жылғы (года) «_ _» _________________
*Көшірме науқастың мекенжайы бойынша онкологиялық диспансерге (бөлмеге) жіберіледі
*Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

А4 форматы
Формат А4

Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ) анықталған жағдайға толтырылатын
ХАТТАМА*
ПРОТОКОЛ*
на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

____________________________________________________________________
(2 дана толтырылады: біріншісі стационарлық науқастың медициналық картасында, амбулаторлық картасында қалады. Екіншісі науқастың мекенжайындағы онкологиялық диспансерге жіберіледі.)
(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного).

Стационарлық науқастың медициналық картасының № (амбулаторлық картасының) (№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты)) ___________________________________________________________
1. Қай емдеу ұйымында толтырылды (Составлен лечебной организацией ____________________________________________________________________
(аты мен орналасқан жері)
____________________________________________________________________
(название и его местонахождение)
2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) __________________________________________________________
3. Жасы (Возраст)_________4. Жынысы (Пол) Е (М) 1 - Ә (Ж) - 2
_
________________ |_|
5. Науқастың тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного местожительства больного) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
_ _ _ _
6. Диагноз ______________________________________________ |_|_|_|_|
_
7. Сатысы (Стадия) ____________________ |_|
8. Қатерлі ісіктің асқынғаны анықталған күн (Дата установления запущенности рака)

9. Алғашқы белгілердің пайда болу кезі (Дата появления первых признаков)

10. Науқастың сырқаты бойынша бірінші рет медициналық көмек сұрап келуі
(Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания)
күні (дата)______қай емдеу ұйымына (в какую лечебную организацию)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Алғашқы рет қатерлi iсiк диагнозы қойылған күн (Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования)___________
______________________________ қай ұйымда (в какой организации)

Науқастың осы сырқаты салдарынан хронологиялық тәртіпте дәрігерлер мен емдеу ұйымдарына қаралуы туралы, әр емдеу ұйымы туралы мыналарды көрсетіңіз (Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные организации по поводу данного заболевания, о каждой лечебной организации необходимо отметить следующее):
1. Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации)______
2. Барған күні (Дата посещения)__________________________________
3. Зерттеу әдістері мен олардың нәтижесi (Методы исследования и их результаты)______________________________________________________
4. Қойылған диагноз (Поставленный диагноз)_______________________
5. Жүргізілген ем (Проведенное лечение)__________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
* Бұл хаттама III сатыдағы көзге көрінетін жерде орналасқан қатерлі ісік үшін де толтырылады.
* Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций.

№ 027-2/е. н. 2 бетi стр. 2 ф. № 027-2/у

12. Асқыну себептерін анықтау үшін келесі сұрақтардың жауабын хронологиялық тәртіппен толтырыңыз (В хронологическом порядке заполнять следующие вопросы для выяснения причин запущенности):
12.1. Науқастың медициналық көмек алуға емдеу ұйымына дер кезінде қаралмауы (керегінің астын сызыңыз) (Несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в лечебную организацию (нужное подчеркнуть)):
а) ФАП-ке, ЖДА-ға, АДА-ға, аудандық (қалалық) емханаға 3 ай, 6 ай, 1 жыл бұрын қаралды (обратился (-лась) в ФАП, СВА, СВБ, районная (городская) поликлиника 3 мес., 6 мес., 1 год тому назад)
б) дәрігерге ешқашан қаралмаған немесе бірінші рет қаралуы (никогда не обращался (-лась) к врачу или обратился (-лась) впервые) күні (дата) ___________________.
12.2. Науқастың медициналық көмек алуға онкологиялық ұйымға дер кезінде қаралмауы (керегінің астын сызыңыз)
Несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в онкологическую организацию (нужное подчеркнуть):
а) 2 ай, 3 ай, 6 ай және одан ұзақ онкобөлмеге, онкодиспансерге (онкокабинет, онкодиспансер за 2 мес., 3 мес., 6 мес. и более месяцев).
б) расталған күні (дата подтверждения) ______________ немесе «обыр» диагнозының жоққа шығарылған күні (или дата исключения диагноза «рак») керегінің астын сызыңыз және күнін жазыңыз (нужное подчеркнуть и вписать дату) ______________.
12.3. Жалпы емдеу желісінде ұзақ тексерілуі (аудандық, облыстық емхана – керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в общей лечебной сети (районная, областная поликлиника - нужное подчеркнуть)):
а) мерзімдері (жазыңыз) (сроки (вписать)) ________________________
12.4. Онкологиялық ұйымда ұзақ тексерілуі (диспансер, институт – керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в онкологических организациях (диспансер, институт - нужное подчеркнуть)):
а) тексеру мерзімдері 1 ай, 2 ай, 3 ай және одан ұзақ (керегінің астын сызыңыз) (сроки обследования 1мес., 2 мес., 3 мес. и более месяцев (нужное подчеркнуть)).
12.5. Ауру ағымының астыртын өтуі (керегінің астын сызыңыз) Скрытое течение болезни (нужное подчеркнуть):
а) ешқашан ауырмаған (никогда не болел)
б) ұзақ ауырған (гастрит, ойық жара ауруы, пневмония, бронхит, туберкулез, көтеу, түймешік, тері аурулары, сүт безіңде ісік немесе жаңа пайда болымдар болуы, жатыр мойнының жалақ жарасы және т.б.) (долго болел (гастрит, язвенная болезнь, пневмония, бронхит, туберкулез, геморрой, полип, кожные болезни, наличие опухоли или образования в молочной железе, эрозия шейки матки и др.))
в) обыр бірінші рет аудандық, облыстық, республикалық емханада, диспансерде, институтта қойылды (рак установлен впервые в районной, областной, республиканской поликлинике, диспансере, институте) күні (дата) ______________________.
12.6. Диагностика қателігі (керегінің астын сызыңыз) (Ошибка в диагностике (нужное подчеркнуть)): а) клиникалық (клинической), б) рентгенологиялық (рентгенологической), в) патогистологиялық (патогистологической), г) УДЗ (УЗИ), д) эндоскопиялық (эндоскопической)
13. Қосымша ескертулер (Дополнительные замечания) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Осы жағдайды талқылау туралы деректер (Данные о разборе настоящего случая) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
а) конференция өткен ұйымның атауы (наименование организации, где проведена конференция) _____________________________________________________________________________________________________________
б) конференция өткен күні (дата проведения конференции)___________
в) шығарылған тұжырымдар (организационные выводы) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Хаттаманы толтырған дәрігердің қолы (Подпись врача, составляющего протокол) ________________________________________________________
Бас дәрігердің қолы (Подпись главного врача) _____________________
Хаттаманың толтырылған күнi (Дата составления протокола) 20__жылғы (года) «__» _________

А5 форматы
Формат А5

Date: 2015-11-14; view: 900; Нарушение авторских прав