Восстановительная медицина как новое направление в науке и практике здравоохранения

Восстановительная медицина (ВМ) как самостоятельное научное направление сформировалось в России сравнительно недавно - в середине 90-х годов ушедшего столетия. Точкой отсчета в этом процессе может считаться 1993 год, когда на факультете последипломного образования врачей в ММА им. И.М. Сеченова была образована первая в России кафедра восстановительной медицины.

Необходимо отметить, что изначально в основу восстановительной медицины (ВМ) как направления медицинской науки и практического здравоохранения были положены профилактические принципы охраны здоровья здорового человека.

Проблема охраны здоровья здоровых в Российской Федерации рассматривалась с позиций ее безусловной актуальности как фактора национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения. Особенно остро потребность в формировании самостоятельного профилактического направления в виде ВМ обнажилась в России на фоне критически низкого уровня состояния популяционного здоровья и особенно усилилась в связи с разразившимся демографическим кризисом, наряду с прогрессирующей нехваткой сил и средств для обеспечения необходимого объема и качества медицинской помощи все более возрастающему потоку больных людей и инвалидов. Немаловажное значение при этом имели такие факторы:

- как нереализованность декларированных ранее приоритетов профилактической медицины;

-направленность существующих правовых, экономических, социальных, медицинских институтов управления здоровьем на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но не на предупреждение болезни;

- отсутствие цельной инфраструктуры оздоровительных и профилактических медицинских организаций, системы подготовки соответствующих специалистов.

В процессе развития ВМ как отрасли медицины постепенно, исходя из запросов практического здравоохранения и потребности в интеграции различных оздоровительно-реабилитационных технологий, сфера компетенции этого нового направления была расширена от восстановления здоровья у здорового человека до восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики и медицинской реабилитации.

В настоящее время под восстановительной медициной понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения преимущественно немедикаментозных методов.

Признание состоятельности ВМ как науки проявилось целой чередой событий и решений Федерального и отраслевого значения. После того, как в номенклатуру специальностей научных работников в 1997г. была введена специальность 14.00.51 - «восстановительная медицина» с присуждением ученых степеней по медицинским, биологическим и психологическим наукам, в 1998 г. был создан Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Минздрава России, образованы секция Ученого совета Минздрава и Научный совет РАМН и Минздрава по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

В 2000 г. под шифром 14.00.51 образована специальность «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия». Как записано в паспорте данной специальности - это комплексная специальность, занимающаяся изучением механизмов действия и разработкой методов применения природных и искусственных физических факторов, физических упражнений, факторов традиционной терапии для лечения больных, профилактики заболеваний, восстановления функциональных резервов организма человека и повышения уровня его здоровья и качества жизни.

Отличительной ее особенностью является профилактическая направленность, реализуемая путем решения проблем, связанных с повышением адаптивных возможностей человека в целях восстановления и укрепления здоровья, повышения профессиональной надежности и долголетия на основе преимущественного применения природных и искусственных физических факторов, физических упражнений и факторов традиционной терапии.

Социальное значение данной специальности состоит в реализации нового направления в медицине, ориентированного на создание системы лечения и воспроизводства здоровья человека, в виде комплексных лечебно-профилактических и медико-социальных мероприятий, ограничивающих формирование потока больных, обеспечивающих поддержание оптимальной работоспособности и качества жизни. Указанный эффект достигается благодаря формированию системы контроля и управления состоянием функциональных резервов человека на всех этапах лечения, профилактики и медицинской реабилитации.

Среди областей исследований по данной специальности указаны:

• Разработка теории и организационно-методических принципов восстановительной медицины как нового направления в профилактической медицине, ориентированного на создание системы охраны здоровья здорового человека, профилактику заболеваний и на медицинскую реабилитацию.

• Изучение механизмов влияния лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий и методов лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации пострадавших.

• Разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий использования лечебных физических факторов, физических упражнений, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных.

• Разработка методов рационального использования средств физической культуры и спорта для укрепления здоровья и профилактики заболеваний, повышения волевых, психофизических качеств личности, физической работоспособности, эмоциональной устойчивости эффективных мероприятий предупреждения заболеваний и травм у спортсменов, разработки наиболее рациональных гигиенических условий физического воспитания, медицинского контроля за функциональным состоянием лиц, занимающихся спортом, а также программ восстановления функций и реабилитации спортсменов.

• Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, способов охраны и рационального использования курортных ресурсов.

Данная специальность представляет возможность соискателям научных знаний защищать диссертации по 3-м отраслям науки: медицинским, биологическим и психологическим. Отдельно необходимо отметить, что с открытием новой комплексной специальности под шифром 14.00.51. возможность оформлять и защищать квалификационные работы получили многочисленные ученые, работающие в сфере традиционной медицины, рефлексотерапии, мануальной терапии и других направлений, которые не находили своего места в номенклатуре специальностей научных работников, и диссертации которых попросту не принимались ни в какие специализированные советы.

Последние годы характеризовались активизацией научных исследований в указанных направлениях. За 3 года только в диссертационных советах при РНЦ ВМиК было рассмотрено более 20 докторских и кандидатских работ по этому профилю.

В результате были разработаны автоматизированные комплексы рефлексотерапии, обоснованы техника мануальной терапии при вертеброгенных и нейровисцеральных нарушениях, показана эффективность акупунктурного применения различных физических факторов, выполнены системные исследования по гомеопатии и музыкотерапии.

Анализируя работу диссертационных советов по специальности 14.00.51. в целом можно констатировать, что все больше ВМ начинает выполнять роль единой научной платформы, объединяющей по механизмам и акцепторам действия, срокам и этапам лечебно-профилактической помощи многие, главным образом, нелекарственные технологии, используемые преимущественно в целях оздоровления и медицинской реабилитации.

Вполне очевидно, что ВМ как самостоятельное направление медицинской науки и практического здравоохранения возникла не вдруг и не на пустом месте. Без преувеличения, можно заметить, что корни ВМ уходят в богатые, проверенные временем, традиции профилактики и отечественного здравоохранения, особенно в части курортологии, физиотерапии и системы восстановительного лечения (Сеченов И.М., Семашко Н.А., Александров В.А., Данишевский Г.М., Чазов Е.И., Давыдовский И.В., Кассирский И.А., Амосов Н.М.).

Несомненный вклад в становление и развитие ВМ внесли успехи физиологии, биохимии, иммунологии, других смежных и точных наук в исследовании закономерностей сохранения и восстановления здоровья, изучении процессов адаптации и естественного старения организма, в разработке совершенных способов преморбидной диагностики и коррекции функционального состояния человека.

Концепция ВМ плодотворно развивается благодаря работам различных научных школ, руководимых академиками Казначеевым В.П., Судаковым К.В., Измеровым Н.Ф., ПономаренкоВ.А., Сердюковской Г.Н., Кулаковым В.И., Пальцевым М.А., Бочковым Н.П., Ярыгиным В.Н., Лисициным Ю.П., Денисовым И.Н., Тутельяном В.А., Агаджаняном Н.А., Огановым Р.А. и другими видными российскими учеными, чьи труды посвящены различным аспектам биоадаптивного формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья человека.

Богатый багаж знаний по проблемам ВМ положен в основу программы аспирантуры по специальности 14.00.51 и входит в программу обучения, организованного в системе последипломного образования врачей на профильных кафедрах медицинских ВУЗов, в частности, на кафедре восстановительной медицины и физиотерапии в Московской медицинской академии им. И.М. Семенова, на кафедре профилактической и восстановительной медицины ФУВ Российского государственного медицинского университета, на кафедре восстановительной медицины и рефлексотерапии в Нижегородской Государственной медицинской академии, кафедре восстановительной и спортивной медицины Алтайской медакадемии, кафедре восстановительной медицины Чувашского мединститута, кафедре восстановительной медицины и мануальной терапии Дальневосточного медицинского университета, кафедре восстановительной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на базе РНЦ ВМиК, где создан Учебно-методический Центр по восстановительной и курортной медицине и создана аспирантура.

Структурно ВМ как раздел медицины объединяет два основных направления здравоохранения:

• Активное сохранение и восстановление здоровья здоровых или практически здоровых людей, а также лиц, имеющих функциональные нарушения или предболезненные расстройства в результате неблагоприятного действия факторов среды и деятельности.

• Медицинская реабилитация больных людей и инвалидов. Отличительной чертой данного контингента является наличие соматических заболеваний и необратимых морфологических изменений в органах и тканях. Восстановительные технологии в данном случае направлены не только на специфическое долечивание больных, но и на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.

В методологическом плане можно выделить три основных типа технологий ВМ:

-диагностические,

-корригирующие,

- информационно-обучающие.

1. Диагностические технологии восстановительной медицины включают следующие основные группы:

• Методы паспортизации здоровья, направленные на изучение индивидуальных особенностей, текущего функционального состояния человека и определение их соответствия популяционным стандартам и референтным величинам.

• Методы сертификации (экспертизы) здоровья, определяющие соответствие изучаемых показателей требованиям, предъявляемым конкретными видами деятельности человека.

• Мониторинг и диспансерно-динамическое наблюдение за состоянием здоровья, продольные исследования по выявлению факторов риска и прогноз развития заболеваний.

Следует заметить, что поскольку диагностические технологии восстановительной медицины напрямую не направлены на диагностику болезней, то есть на установление диагноза, терминология «диагностические технологии восстановительной медицины» является во многом условной. Сутью же всех перечисленных форм реализации диагностических технологий являются методы оценки функциональных резервов «человека или резервометрия. Именно сниженные функциональные резервы, будь то в результате действия неблагоприятных факторов среды и деятельности у практически здоровых лиц или после болезни - на этапе выздоровления (ремиссии заболевания), определяют необходимость применения и выбор корригирующих технологий ВМ. Необходимо отметить, что под функциональными резервами нами понимаются регуляторные адаптивные возможности организма, которые определяются не только и не столько запасами субстратов, сколько наличием потенциальных механизмов их реализации в функциональных саморегулирующихся системах. При этом подобно теории функциональных систем организма П.К. Анохина мишенью поиска являются не проявления и признаки болезни в привычной их классификации по заболеваниям органов и тканей, а нарушения системной организации важнейших физиологических функций организма, лежащие в основе снижения дееспособности и развития заболеваний.

Таким образом, восстановительная медицина, учитывая патогенетические механизмы развития заболеваний, рассматривает организм человека вне так называемого нозологического подхода, концентрируя внимание специалистов на оценке и восстановлении способности к саморегуляции и адаптации.

Необходимо отметить, что методы оценки функциональных резервов организма достаточно хорошо известны и проверены в практике медицинского обеспечения деятельности лиц, т.н. опасных профессий (летчиков, космонавтов, моряков, спасателей, полярников и др.). В настоящее время в большей степени требуется формализация имеющихся знаний по этим проблемам и разработка схем интегральной оценки функционального состояния человека.

Точно так же, как и в других направлениях функциональной диагностики экспертные заключения по результатам обследования в системе восстановительной медицины должны быть связаны логически с направлениями коррекции выявляемых нарушений и в этом плане диагностические технологии восстановительной медицины представляют собой первый этап и являются критериальным аппаратом в реализации корригирующих технологий при реабилитационно-оздоровительных мероприятиях.

2. Корригирующие технологии ВМ включают обширный арсенал методов, среди которых широкое применение находят использование природных и преформированных физических факторов, физических упражнений, лечебное и оздоровительное питание, гомеопатические средства, аромотерапия, традиционные методы лечения, психотерапевтические, биоэнергоинформационные и другие немедикаментозные лечебно-профилактические технологии.

3. Информационно-обучающие технологии направлены на привитие у населения навыков по самооценке и самокоррекции состояния здоровья, выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений, т.е. на самооздоровление. Данные технологии в ВМ могут предъявляеться в различных формах (лекции, практические занятия, учебные пособия, компьютерные обучающие программы и тесты). Цель их - привить у населения культуру здоровья в части формирования и оценки своих адаптивных возможностей, а также их повышения доступными средствами.

Разработку научных проблем ВМ в ближайшие 2 года планируется осуществлять в рамках отраслевой научной программы Минздрава России и плана работы Научного совета по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии РАМН и Минздрава. Среди запланированных исследований:

• Анализ медико-биологических и эколого-социальных проблем формирования, активного сохранения и восстановления индивидуального и популяционного здоровья человека с преимущественным применением физических факторов.

• Разработка средств и способов восстановления профессионального здоровья и медицинской реабилитации в медицине труда (совместно с НИИ Медицины труда и отраслевыми НИУ).

• Разработка новых технологий ВМ на базе комплексных и автоматизированных методов коррекции состояния здоровья. Формирование реестра технологий ВМ.

• Создание ресурсосберегающих и высокотехнологичных методов применения лечебных физических факторов.

• Разработка программных средств формирования индивидуальных программ оздоровительных мероприятий, медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи, в том числе самоконтроля и самокоррекции состояния здоровья.

• Разработка укороченных курсов санаторно-курортного оздоровления и профилактического лечения, показаний и организационных форм их применения в практике санаторно-курортных учреждений.

• Разработка научно обоснованных критериев эффективности оздоровительно-реабилитационных мероприятий.

• Разработка методик реабилитации в санаториях лиц с профессиональными заболеваниями и производственным травматизмом.

• Разработка научно обоснованной инфраструктуры службы восстановительной медицины, включая вопросы управления, организационно-штатной структуры, оснащения, стандартизацию и сертификацию медицинских и сервисных услуг, требования к подготовке кадров.

Таким образом, спектр задач, решаемых в системе восстановительной медицины достаточно широк. Объединяющим началом при этом выступает этапность и профилактическая доминанта восстановительных мероприятий, осуществляемых или в преморбидный период, или на этапе восстановительного лечения болезни. В этом смысле восстановительная медицина объединяет в широком поле деятельности мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболеваний, опосредованные через повышение адаптивных возможностей организма и реализуемые путем применения во многом единых, преимущественно нелекарственных восстановительных технологий.

У многих, прежде всего узких специалистов, вовлеченных в эту систему оздоровительных и реабилитационых мероприятий, невольно возникает вопрос: насколько необходима такая формализация, не подменяет ли и не отменяет ли ВМ такие дисциплины, как физиотерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия, лечебная физкультура. Отвечая на эти вопросы еще раз нужно подчеркнуть: формирование ВМ как науки и самостоятельного направления системы здравоохранения определялось прежде всего потребностью практики в реальном и существенном повышении эффективности медицинской профилактики и реабилитации, а также необходимостью интеграции всех знаний, необходимых для решения связанных с этим проблем. То есть, восстановительная медицина призвана на практике объединить и реализовать все преимущества оптимального сочетания не медикаментозных методов оздоровления и медицинской реабилитации, рассматривая два этих направления в единстве. Восстановительная медицина, фундаментальной основой которой являются теории стресса и адаптации, представления о неспецифических механизмах резистентности и реактивности организма дает возможность такой интеграции. И в первую очередь это касается, специалистов по физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, работающих, в основном, именно в системе оздоровления и медицинской реабилитации, т.е. восстановительной медицины.

Ведь мало кто будет отрицать, что преимущества профилактики были и раньше понятны всем, но, ограничиваясь декларацией приоритетов профилактического здравоохранения, отечественная медицина не только не реализовывала все очевидные выгоды превентивной медицины, но все больше увязана в проблемах лечения постоянно возрастающего потока больных и инвалидов.

Попытки избирательно усилить направление медицинской реабилитации ограничились созданием специализированных отделений восстановительной терапии, где клиницисты больше занимались привычным лечением, самостоятельно осваивая знания и навыки по смежным дисциплинам и формируя свои «авторские» программы реабилитации. Общие подходы к оценке и повышению защитных сил организма, его неспецифической резистентности в этих программах или отсутствовали, или, как правило, ограничивались узким перечнем банальных рекомендаций. Очень расхожим в этом отношении является мнение таких «клинических реабилитологов», что не бывает реабилитации вообще, а есть лишь специализированная: неврологическая, кардиологическая, травматологическая и др. реабилитация. Разведенные по различным клиническим дисциплинам врачи-реабилитологи так и не смогли консолидироваться. Привлекаемые к восстановительному лечению физиотерапевты, рефлексотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре и мануальные терапевты также, большей частью, действовал и независимо друг от друга, применяя на практике порой несовместимые между собой методы. Работы профильных НИУ по разработке комплексных методик медицинской реабилитации, выполненные в 80-90 гг., в силу сложившихся форм организации данного вида медицинской помощи, не получили надлежащего внедрения. Единые нормативно-правовые основы, база знаний и программы подготовки специалистов по проблемам медицинской реабилитации так и не были сформированы, а попытка создания соответствующей медицинской специальности, предпринятая в 1997 г., так и не была реализована.

С другой стороны, все эти годы активно формировалась сеть коммерческих оздоровительно-реабилитационных Центров, которые, не имея единой нормативно-правовой базы, развивались, как правило, бессистемно, нередко прибегая к услугам сомнительных специалистов-целителей, использующих непроверенные и неразрешенные Минздравом методики. Дорогой интерьер и реабилитационное оборудование импортного производства привлекали состоятельных клиентов, но были недоступны подавляющему большинству населения. Разобщенность и отсутствие структурной целостности оздоровительных мероприятий и медицинской реабилитации в значительной степени ослабляли усилия общества по формированию у населения здорового образа жизни, а точнее культуры здоровья.

Во всех перечисленных доводах, собственно, и состоит смысл и необходимость создания службы восстановительной медицины. Такая задача, впрочем, уже и определена решением Коллегии Минздрава России от 20 марта 2002 г. (протокол № 6) среди прочих важных аспектов совершенствования медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 гг.). С целью ее выполнения в настоящее время уже ведется разработка нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность данной структуры, обеспечивая ее преемственность с другими службами и организациями здравоохранения. В частности:

• Для реализации системного подхода к решению проблем охраны здоровья здорового человека в России, в 2001-2002 гг. разработаны и утверждены Министром здравоохранения соответствующие Концепция и Отраслевая программа на 2003-2010 г (Приказы № 113 и 114 от 21.03.2003).

• Приказом № 241 от 09.06.2003 г. в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации «ведена новая основная специальность «восстановительная медицина» - шифр 040132.

• Разработано «Положение об организации деятельности врача восстановительной медицины» (приказ Министра здравоохранения от 1.07.2003 № 297).

• Разработано и утверждено «Положение об организации деятельности Центров восстановительной медицины и реабилитации» (приказ Министра здравоохранения от 1.07.2003 № 296).

Среди прочих направлений этой работы выделим следующие:

• Разработка медико-экономических стандартов и перечня обязательных медицинских услуг для оздоровительно-реабилитационных, в т.ч. санаторно-курортных учреждений.

• Разработка типовых положений, организационно-штатной структуры и перечня оснащения всех подразделений и лечебно-профилактических организаций, функционирующих в сфере восстановительной медицины.

• Определение дифференцированных показаний для направления пациентов в различные оздоровительно-реабилитационные учреждения и подразделения, а также порядка взаимодействия с другими лечебно-профилактическими организациями и службами.

• Разработка форм статотчетности и критериев эффективности работы подразделений и лечебно-профилактических организаций, функционирующих в сфере восстановительной медицины.

• Разработка реестра технологий восстановительной медицины, включая способы оценки функциональных резервов и оздоровительные технологии. Насыщение системы подготовки кадров восстановительной медицины современными программами и методиками обучения, включая различные формы телеобразования.

Формирование данной службы должно происходить на организующей основе деятельности главных специалистов по восстановительному лечению и медицинской реабилитации, предусмотренных приказом Министра от 26.07.2001 № 290 «О главных специалистах Министерства здравоохранения Российской Федерации».

К слову, представляется более точным наименование «Главный специалист по восстановительной медицине и реабилитации». Это понятие расширяет спектр реабилитационных технологий сверх тех, которые находятся в сфере компетенции восстановительной медицины.

Полагается, что лица, получившие данную основную специальность, получат возможность занимать различные врачебные должности в системе организаций и подразделений восстановительной медицины в зависимости от специальности по диплому (лечебное дело или педиатрия). С другой стороны врачи-специалисты по восстановительной медицине приобретут, имея вторую клиническую специальность (кардиология, гастроэнтерология, травматология, ревматология и др.), и получат право работать в специализированных отделениях медицинской реабилитации. Представляется необходимым так организовать работу оздоровительно-реабилитационных Центров и подразделений, чтобы все работающие там узкие специалисты имели базовую подготовку по восстановительной медицине. Заметим также, что сегодня, в связи с обращением ведущих рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов, в Комитете по кадровой политике при Минздраве рассматривается вопрос о том, чтобы базовое образование по восстановительной медицине давало право получить соответствующие специальности, требующие углубленной подготовки.

В заключение, не можем оставить без внимания те вопросы, которые периодически выходят на страницы различных медицинских изданий и связаны с собственно названием специальности «восстановительная медицина». Соглашаясь с необходимостью выделения соответствующего направления, многие находят этот термин по отношению к нему не вполне корректным. Думается, эти сомнения вполне закономерны, в том смысле, что введение любых новых понятий всегда сопровождается дискуссиями. Оправданы они и в том плане, что неупорядоченность медицинской терминологии продолжает оставаться серьезным препятствием для обмена научной информацией, адекватного научного восприятия и перевода медицинской литературы. Хотя вполне понятно, что потребности практики диктуют необходимость достижения компромисса и принятия не всегда, может быть, точных, с научной точки зрения, но единых дефиниций.

В полной мере это можно отнести и к восстановительной медицине. История вопроса такова, что в 1997 г. на заседании президиума РАМН и на Коллегии Минздрава решали вопрос о названии новой научной специальности, которая объединила бы в себе изучение вопросов биоадаптивного формирования, активного сохранения и восстановления здоровья человека на основе немедикаментозных методов первичной и вторичной профилактики. Решением уважаемого консилиума было одобрено название «восстановительная медицина». Рассматривались и другие предложения: адаптационная медицина, медицинская реабилитация, валеология, альтернативная медицина, интегративная медицина и др., но все они были отклонены, т.к. не в полной степени отражали суть рассматриваемых в рамках предложенной специальности научных направлений и практической деятельности.

Date: 2015-12-10; view: 994; Нарушение авторских прав