Реабилитация больных на амбулаторном этапе

Заключительным и наиболее продолжительным этапом реабилитации является поликлинический. Его начало относится к периоду возвращения больного в домашние условия после санатория или стационара, а окончание, широко варьируя во времени,— к периоду возвращения к трудовой деятельности и стабилизации состояния.

Цель этого этапа реабилитации заключается в восстановлении трудоспособности, поддержании ее на достигнутом уровне и в предупреждении прогрессирования заболевания.

Задачами поликлинического этапа реабилитации являются:

1) определение степени снижения физической работоспособности и проведение мероприятий по ее повышению;

2) осуществление периодического контроля за состоянием пораженных органов и систем с использованием клинических, биохимических и инструментальных методов;

3) проведение медикаментозного лечения с целью ускорения восстановления нарушенных функций организма вследствие заболевания, операции или травмы;

4) применение методов физической терапии, бальнеотерапии и гидротерапии в целях ускорения восстановительных процессов;

5) оценка психологического статуса больного и проведение при показаниях корригирующей терапии;

6) оценка социального статуса больного, определение степени утраты трудоспособности, решение вопросов трудоустройства, профессиональной переориентации;

7) проведение мероприятий по вторичной профилактике;

8) организация и проведение занятий с больными и их родственниками по повышению их знаний, касающихся целей, задач и содержания реабилитации и вторичной профилактики при данном заболевании, с целью вовлечения их в данный процесс в качестве активных участников.

Физическая активность и переносимость больным физических нагрузок после острых состояний или обострений хронического процесса, оперативных вмешательств и травм оказывается сниженной. Мероприятия по восстановлению физической работоспособности, широко варьирующие по своему характеру и интенсивности, проводятся и в стационаре, и, особенно систематизировано, в условиях санатория. Следует отметить, вместе с тем, что основная масса больных, нуждающихся в реабилитации, не проходит санаторного этапа реабилитации и посему поступает под наблюдение поликлиники с резко сниженной физической активностью. Таким образом, переносимость физических нагрузок даже у больных с одним и тем же заболеванием может колебаться в очень больших пределах. Из этого следует вывод о необходимости при первых же встречах с больным и в ходе его активизации проводить оценку его физической работоспособности, так как от этого зависит характер программы физической реабилитации.

Клинические методы контроля. Показателями адекватности предлагаемого больному расширения режима двигательной активности являются: отсутствие появления в ответ на нагрузку одышки или выраженной слабости, болевых ощущений; учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее не более чем на 20 ударов, частоты дыхания — на 6—9 в минуту; повышение АД: систолического — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. по сравнению с исходным, или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Возникновение резкой одышки, нарушений ритма, приступа стенокардии (при ИБС), тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД, чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз отражают неблагоприятную реакцию на предлагаемый уровень физической нагрузки. В этих случаях расширение режима двигательной активности должно проводиться более осторожно, в несколько замедленном темпе.

Имеет значение также оценка типа кривой восстановления пульса в ближайшем восстановительном периоде — спад ритма без дальнейших отклонений, «двугорбая» кривая восстановления ритма, «многогорбая» с вялым спадом (с восстановлением или без него). При этом критерием адекватности физической нагрузки служит физиологическая реакция, т. е. нормотонический тип при спаде ритма без дальнейших его отклонений.

Психологический аспект реабилитации на поликлиническом этапе. Оценка психологического статуса больного, откровенное обсуждение с ним всех насущных семейных и социальных проблем, использование методов психотерапии, психофармакотерапии и т. п. должны составлять существенную часть программы реабилитации больного на амбулаторном ее этапе, причем работа эта не должна носить характера однократных встреч — это должна быть долговременная деятельность с оценкой состояния больного в динамике и со своевременной коррекцией проводимого лечения.

Одной из основных задач поликлинической фазы реабилитации является осуществление мероприятий по вторичной профилактике с целью предупреждения прогрессирования заболевания. Мероприятия по физической и психологической реабилитации одновременно составляют компонент программы вторичной профилактики, но не охватывают всех ее вопросов.

Важное место в программе поликлинического этапа реабилитации занимает также проведение занятий так называемой Школы для больных и их родственников, программы которой должны строиться в виде системы занятий в определенной последовательности с учетом характера патологического процесса и объединять небольшие группы больных с однотипным заболеванием.

Реабилитация на амбулаторном этапе особенно сложна и многопланова, а состояние больных, интегрированных в общество со всеми вытекающими из этого последствиями в виде бытовых, профессиональных нагрузок, психологических и социальных проблем, может в любое время дестабилизироваться. Поэтому деятельность специалистов, реализующих программу реабилитации, должна быть строго координирована. Для этого необходимо систематическое функционирование реабилитационной комиссии с участием в ее работе лечащего врача, специалистов по ЛФК, физиотерапии, трудотерапии, психолога и, по потребности, других.

Завершается программа реабилитации к тому времени, когда стабилизируется физический, психологический и социальный статус больного и произойдет его интеграция в общество. Практически это происходит к концу 1-го, реже — 2-го года после острого состояния.