Приложение 8

Информация для пациента и форма информированного согласия на проведение тромболитической терапии

Ваш доктор на основании имеющихся симптомов поставил Вам диагноз инсульта, возникшего из-за тромба в одной из артерий мозга. Инсульт может привести к инвалидизации, если не будет восстановлено кровоснабжение мозга.

Альтеплаза (Актилизе□) является лекарственным препаратом, широко используемым для лечения инфаркта миокарда и ишемического инсульта, если терапия была начата в течение 3 часов от начала заболевания (чем раньше начинается лечение, тем оно эффективнее).

Альтеплаза не всегда вызывает растворение тромба, это зависит от его размера и консистенции. Также при лечении альтеплазой могут быть кровоизлияния в мозг, иногда приводящие к клиническому ухудшению. Тем не менее, терапия альтеплазой является наиболее эффективной из существующих методов лечения ишемического инсульта и может приводить к уменьшению симптомов во время терапии или через несколько часов.

Приложение 9

Информированное согласие

Пациент

Я, (ФИО пациента печатными буквами)__________________________

____________________________________________________________

получил всю информацию относительно данного метода лечения и получил удовлетворяющие меня ответы на все вопросы. Я даю добровольное согласие на проведение тромболитической терапии.

Дата_______________Время__________________Подпись_____________

Я подтверждаю, что объяснил все вышеуказанное пациенту и что пациент согласился на проведение тромболитической терапии.

(ФИО врача печатными буквами)_______________________________

____________________________________________________________

Дата____________________Время_________________Подпись_______

Уполномоченный законный представитель пациента (требуется только в том случае, если пациент физически не может подписать форму согласия и указать дату).

(ФИО печатными буквами)_____________________________________

____________________________________________________________

Дата____________________Время_________________Подпись_______

Приложение 10