Реабилитационная диагностика

Обследование детей с церебральным параличом представляет значительные трудности в связи с многообразием и сложной структурой нарушений двигательного, психического и речевого развития, а также в силу возрастных особенностей детей. Двигательная патология в сочетании с расстройствами зрения и слуха, отсутствие речи или нарушение ее разборчивости затрудняют организацию обследования и ограничивают возможности использования экспериментальных методик. Не всегда представляется возможным получить объективные данные о состоянии познавательной и речевой деятельности детей с церебральным параличом.

В связи с этим перед реабилитационной диагностикой стоят следующие задачи:

– определить имеющиеся нарушения развития различных функциональных систем детей дошкольного возраста с церебральным параличом в сравнении с их нормально развивающимися сверстниками;

– провести качественный и количественный анализ особенностей двигательной сферы, социального, познавательного и речевого развития;

– определить направления реабилитационной работы с детьми.

Комплексное изучение детей дошкольного возраста с ДЦП включает исследование следующих основных линий развития: двигательного, социального, познавательного, сенсорного и речевого развития.

I. Двигательное развитие.

II. Социальное развитие.

III. Познавательное развитие.

IV. Речевое развитие.

Диагностическая программа исследования состоит из нескольких блоков:

1-й блок — изучение компонентов социального развития: контактности, эмоциональной сферы, средств общения, навыков самообслуживания (при приеме пищи, в одевании и раздевании, навыки личной гигиены).

2-й блок — изучение компонентов познавательного развития: сенсорного развития (зрительного, слухового, тактильно-кинестетического, пространственного восприятия), уровня развития деятельности (предметных действий), уровня развития познавательной активности и мотивации к различным видам деятельности, запаса знаний об окружающем, внимания, обучаемости и использования фиксированных видов помощи.

3-й блок — изучение компонентов речевого развития: особенностей доречевого развития, уровня понимания обращенной речи, уровня собственной (экспрессивной) речи: словарного запаса, грамматического строя речи, слоговой структуры слов, фонетического строя речи, фонематических процессов, общей разборчивости речи, дыхания, голоса, просодики.

4-й блок — изучение компонентов двигательного развития: общей моторики, функциональных возможностей кистей и пальцев рук, артикуляционной моторики.

Качественный анализ результатов выполнения детьми заданий. С целью более детального выявления особенностей развития детей с ДЦП были разработаны и введены качественные показатели по каждому блоку заданий, которые позволяют зафиксировать специфику нарушений развития ребенка и определить степень выраженности нарушений (тяжелая, умеренно выраженная, легкая).

Количественные показатели. Для объективизации оценки введены количественные показатели, позволяющие проследить степень выраженности показателей. Количественная оценка действий ребенка едина для всех изучаемых «линий развития». Уровень сформированности различных функций оценивается по четырёхбалльной шкале (от минимального – 1 балл до максимального – 4 балла):

1 балл — отсутствие или выраженные нарушения развития функции (низкий уровень);

2 балла — умеренно выраженные нарушения (средний уровень);

3 балла — незначительные нарушения развития функции (недостаточный уровень);

4 балла — нормальное развитие функции (высокий уровень).

Важным условием комплексного обследования является согласованность действий специалистов различного профиля: реабилитолога, логопеда, дефектолога, воспитателя, невропатолога, врача ЛФК.

В ходе проведения диагностики необходимо проводить тщательный анализ тех положений тела ребенка и его движений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять познавательную и речевую деятельность. Детей с тяжелыми двигательными нарушениями можно укладывать на удобную кушетку или ковер (в рефлекс-запрещающие позиции), проверяя разные положения — лежа на спине, на животе, на боку. В более легких случаях — с детьми с умеренно выраженными и легкими двигательными расстройствами – проводить обследование в положении «сидя» (на коленях у матери или в фиксированном стуле) или «стоя» (с поддержкой). Главное, стимулировать ребенка к максимальному проявлению своих двигательных возможностей.

Во время обследования необходимо стараться, чтобы ребенок был совершенно спокоен, не плакал, не был испуганным. Если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, это может негативно отразиться на изменении (повышении) тонуса не только скелетной, но и артикуляционной мускулатуры. При этом представление о двигательных и речевых возможностях может быть искаженным. Обследование должно проводиться в присутствии матери ребенка или лица, его сопровождающего, так как многие дети с церебральным параличом боятся новых людей и новой обстановки. Основными методами диагностики являются метод наблюдения за детьми в процессе различных видов деятельности и метод индивидуально-обучающего эксперимента.

Необходимо, чтобы все предъявляемые ребенку экспериментальные задания были адекватны хронологическому возрасту и актуальному уровню его моторного, психоречевого развития, степени развития анализаторной деятельности. Многие дети могут не понимать обращенную речь, поэтому при предъявлении заданий следует сочетать речевую инструкцию с естественными и специальными жестами. Большинство детей с ДЦП может не владеть навыками экспрессивной речи, а также иметь значительные ограничения общей моторики и функций рук, то для понимания ответной реакции ребенка на предлагаемые задания следует опираться на имеющиеся у детей невербальные средства общения: мимику, жесты, движения глаз, интонацию.

При изучении анамнестических данных следует учитывать следующие показатели:

1. Течение беременности (без патологии/с патологией: токсикоз I-ой и/или II-ой половины беременности, угроза выкидыша, кровотечение, ушибы плода; инфекционные, эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек; психические травмы; употребление алкоголя, курение).

2. Течение родов:

· Срок (своевременные, преждевременные, переношенные).

· Длительность родов (затяжные, стремительные).

· Применение родовспоможения: стимуляция, вакуум-экстракция, выдавливание, наложение щипцов; не применялось (самостоятельные роды); кесарево сечение (плановое или экстренное).

· Особенности при рождении: родовая травма, асфиксия (закричал – сразу/после стимуляции), гематома на голове, обвитие пуповины вокруг шеи.

· Оценка по шкале Апгар.

3. Вес и рост при рождении.

Ниже приведена характеристика изучаемых компонентов с их уровневой оценкой в баллах. В связи с ограниченным объемом книги мы не приводим детального описания всех компонентов, ограничиваясь наиболее значимыми.

Изучение компонентов социального развития. При исследовании контактности должно учитываться желание и умение ребенка устанавливать контакт со взрослым. Отмечается, насколько легко и быстро ребенок вступает в контакт, заинтересован ли в нем, охотно ли подчиняется взрослому.

Исследуя эмоциональную сферу детей, следует обращать внимание на следующие качества: активность-пассивность, деятельность-инертность. Выявлять особенности преобладающего настроения (бодрое, спокойное, неустойчивое, раздражительное; резкие колебания настроения) и поведения ребенка.

При исследовании средств общения детей необходимо учитывать следующие показатели:

– Невербальные средства общения (недифференцированные движения тела, улыбка, выразительный взгляд, дифференцированные мимические реакции, естественные и специальные жесты, вокализации).

– Речевые средства общения (различные высказывания детей).

Исследование уровня сформированности навыков самообслуживания должно включать самообслуживание при приеме пищи (с 1 года) и самообслуживание в одевании и раздевании и навыки личной гигиены (с 2 лет).

Изучение компонентов познавательного развития. Исследование сенсорных процессов включает изучение зрительного и слухового восприятия. При изучении должны учитываться этапы формирования сенсорных функций у детей с нормальным развитием.

· Исследование зрительного восприятия проводится с учетом следующих показателей:

– Зрительное сосредоточение (удержание в поле зрения неподвижного объекта: лица взрослого, игрушки).

– Прослеживание движущегося оптического объекта.

– Узнавание матери, различение близких и чужих людей.

–

– Рассматривание людей, игрушек, окружающих предметов, находящихся в поле зрения; произвольное переключение взора с одного предмета на другой.

– Зрительное изучение окружающего: рассматривание предметов, расположенных в разных местах.

– Узнавание, различение знакомых предметов и игрушек.

При исследовании зрительного восприятия важно использовать разнообразные предметы окружающей действительности, игрушки, простые предметные и сюжетные картинки. С 2-3-х летнего возраста исследование зрительного восприятия можно проводить с учетом следующих показателей:

– Узнавание, различение знакомых предметов и игрушек на однопредметных картинках, где изображение максимально приближено к оригиналу - 1 год 3 мес. – 1 год 6 мес.).

– Дифференциация игрушек и однопредметных картинок (сличение предметов, игрушек с их изображением) - с 1 года 6 мес.

– Рассматривание и узнавание предметов и игрушек на простых сюжетных картинках - с 1 года 6 мес.

– Зрительное восприятие цвета, формы и величины предметов.

Зрительное восприятие цвета, формы и величины предметов исследовалось по следующим уровням:

· Соотнесение (сличение) предметов по цвету, форме, величине (с 1 года 6 мес.).

· Различение (выделение по слову) предметов по цвету, форме, величине (с 2 лет).

· Знание и называние цвета, формы, величины предметов (с 2 лет 6 мес.).

При исследовании зрительного восприятия цвета, формы, величины предметов следует использовать различные дидактические игрушки (матрешки, пирамидки, вкладыши, доски Сегена, шарики, кубики и бруски разного размера и цвета).

– Разборка и складывание матрешки: двухсоставной – с 1,6 лет; трехсоставной – с 2,6 лет.

– Разборка и складывание пирамидки: из трех колец – с 2 лет; из четырех колец – с 2,6 лет.

– Кубики-вкладыши: двухсоставные – с 1,6 лет; трехсоставные – с 2 лет; четырехсоставные – с 2,6 лет.

– Цветные кубики: два (красный, желтый) – с 2 лет; четыре – с 2,6 лет, пять – с 3 лет.

– Доски Сегена: две формы – с 1,6 лет; три формы – с 2 лет, четыре формы – с 3 лет.

– Ориентировка в 2-х контрастных величинах – с 1 года 6 мес., в 3-х контрастных величинах – с 2 лет.

· Уровень развития слухового восприятия оценивался по следующим показателям:

– Слуховое сосредоточение.

– Ориентировочно-поисковая реакция (ищущие повороты головы) на звуковые раздражители, голос и речь взрослого.

– Локализация звука в пространстве (поворот головы в сторону невидимого источника звука и его нахождение).

– Дифференциация тембровой окраски и интонации голоса матери (или другого «близкого» человека) и «чужих» людей.

– Узнавание своего имени (дифференциация своего и чужого имени).

– Различение строгой и ласковой интонации голоса взрослого, различное реагирование на них.

– Различение характера мелодии (веселой и грустной, тихой и громкой).

– Слуховое внимание на речь взрослого.

· Исследование уровня развития деятельности включает следующие разделы:

1. Проявление интереса к игрушкам, избирательность, стойкость игрового интереса (длительно ли занимается одной игрушкой или переходит от одной к другой).

2. Характер действий с предметами, игрушками:

– Неспецифические манипуляции (стереотипные, одинаковые действия со всеми предметами-игрушками: похлопывание, постукивание, размахивание, перекладывание из одной руки в другую, сосание, бросание).

– Специфические манипуляции (учет физических свойств предметов: сжимание и разжимание пищащей игрушки, размахивание и потряхивание погремушкой, отталкивание подвешенных игрушек).

– Предметные действия (использование предметов по их функциональному назначению).

– Процессуальные действия (многократное осуществление предметно-игровых действий, не направленных на более отдаленный или конечный результат) – (с 1 года 6 месяцев).

– Предметная игра с элементами сюжета (цепочка логически связанных, целенаправленных, осмысленных предметно-игровых действий) (с 2 лет 6 мес.).

Исследование познавательной активности и мотивации к деятельности пронизывает весь процесс изучения детей. Для их выявления можно использовать метод наблюдения.

В ходе наблюдения отмечаются такие качества, как наличие или отсутствие познавательного интереса, активность и настойчивость в овладении навыками или пассивность ребенка при этом, желание добиться результата или равнодушие ребенка к результату деятельности, целенаправленность деятельности и отсутствие ее.

· При изучении запаса знаний об окружающем необходимо учитывать уровень его сформированности.

· При исследовании особенностей внимания важно учитывать возможность, длительность сосредоточения, стойкость и его переключение.

· Исследование обучаемости и использования фиксированных видов помощи (во время обследования) можно проводить, начиная с 2 лет.

· При изучении пространственных представлений (с 2 лет) важно исследовать:

– Представления о схеме тела (своего, взрослого или другого ребенка, куклы): показать части тела (голова, руки, ноги); показать части лица (глаза, рот, нос, уши).

– Ориентировку в сторонах собственного тела – с 3 лет.

– Начальную ориентировку в окружающем пространстве («низ», «верх», «сзади», «впереди», «в», «на», «под» и т.д.) – с 3 лет.

– Целостный образ предмета (конструктивный праксис) – с 2 лет.

· При исследовании к онструктивного праксиса важно выявить простейшие конструктивные умения детей, используя набор деревянного строительного материала (кубики, бруски, призмы), палочки, разрезные картинки из 2-3 частей. Все задания предлагаются ребенку по показу взрослого.

· При анализе важно читывать способ выполнения задания: по показу, по подражанию, совместными действиями. Все постройки в ходе обследования следует обыгрывать вместе с ребенком («Мы строим дом для Кати», «По дорожке идет ляля: топ-топ-топ»). После обыгрывания постройки можно попросить ребенка повторить действие. Образец постройки взрослого, при этом, остается перед ребенком.

Задания для построек из строительного материала:

– С 1,5 лет: башня из 2-3 кубиков, машина (кубик на пластине), дом (из кубика и призмы), стол и стульчик (из кубика и пластины).

– С 2 лет: дорожка из кирпичиков или пластин, башня из 2-3 кубиков и призмы, диванчик из 2 пластин, ворота из 2 кирпичиков и пластины над ними.

– Конструирование из 2 палочек (с 2 лет), из 3 палочек (с 2,5 лет).

– Разрезные картинки: из 2 частей (с 2 лет), из 3 частей (с 2,5 лет).

Изучение компонентов речевого развития. Изучение особенностей речевого развития детей включает два направления: исследование понимания обращенной речи (импрессивной речи), исследование собственной речи (экспрессивной речи).

Понимание обращенной речи исследуется с учетом его поэтапного формирования в онтогенезе по следующим показателям:

– Выделение по слову взрослого некоторых знакомых предметов, игрушек, часто показываемых и называемых, находящихся в определенном месте (8-10 мес.).

– Знание своего имени, различение интонаций голоса взрослого (6-8 мес.).

– Выделение по слову близких людей (матери, отца, бабушки): «Где мама?», «Где папа?», «Где баба?» (10 мес.).

– Понимание и выполнение разученных ранее простых действий и движений по слову взрослого (без указательного жеста): «ладушки», «до свидания», «дай», «на», «возьми», «дай ручку», «сорока-ворона».

При выраженных нарушениях функции рук может приниматься попытка выполнения движений. Если ребенок сразу не выполнил задание, требуемое движение пассивно руками ребенка можно производить несколько раз; при этом действие сопровождается словами. После обучения ребенку опять предъявляется то же задание.

– Понимание названий (выделение по слову) нескольких предметов, игрушек независимо от их местоположения (11-12 мес.).

С 1 года 6 мес.:

– Понимание названий окружающих предметов обихода (посуды, одежды), игрушек, действий.

– Понимание команды «нельзя» и «можно» без жестового подкрепления и интонационного отношения.

– Выделение по слову предметов и игрушек на предметных картинках, где изображение максимально приближено к оригиналу (при выборе из двух-трех).

– Понимание и выполнение простых речевых инструкций: «положи», «открой», «закрой», «сними», «надень», «брось», «дай маме», «отдай тете», «покачай куклу», «постучи молоточком», «покатай машинку», «покорми лялю» и др.

– Показ частей лица и тела на себе, на взрослом и на кукле.

С 2 лет:

– Узнавание предметов и игрушек на предметных картинках, действий - на простых сюжетных картинках.

– Понимание слов, обозначающих предметы, действия, признаки.

– Практическое понимание предлогов и предложно-падежных конструкций.

– Понимание простого рассказа по сюжетной картинке, ответы на вопросы взрослого.

– Понимание единственного и множественного числа существительного.

С 2,5 лет:

– Понимание короткого рассказа взрослого без показа о событиях, имеющихся в опыте ребенка.

– Понимание единственного и множественного числа глагола, прилагательного, времени глагола.

Изучение компонентов двигательного развития. Изучение состояния двигательных функций (общей, артикуляционной моторики и функциональных возможностей кистей и пальцев рук) необходимо проводить совместно с невропатологом и врачом ЛФК.

· При определении уровня сформированности основных двигательных навыков следует учитывать следующие показатели:

– Удержание головы.

– Самостоятельное сидение.

– Удержание вертикального положения стоя (у опоры и самостоятельно).

– Ходьба с поддержкой.

– Самостоятельная ходьба.

· При определении уровня развития функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо учитывать следующие показатели:

– Направление руки к предмету.

– Захват предмета, его удержание в руке.

– Произвольное отпускание предмета.

– Простейшие манипуляции с предметами (размахивание, постукивание, перекладывание из одной руки в другую, поднесение ко рту, сосание).

– Свободное манипулирование предметами.

– Дифференцированные движения пальцев рук.

– Выделение ведущей руки.

Возможности двигательных функций кистей и пальцев рук важно выявлять в различных положениях ребенка: лежа на спине, на животе; сидя, стоя (с поддержкой). Для обследования необходимо использовать разнообразные игрушки и предметы (погремушки, колечки, мячи, кубики и др.).

· Изучение артикуляционной моторики.

Артикуляционная моторика, особенности дыхания и голосообразования необходимо оценивать в соответствии с общими моторными возможностями ребенка. Важно отмечать даже незначительные речедвигательные расстройства. Определение ведущего неврологического речедвигательного синдрома и степени его проявления в артикуляционной мускулатуре и моторике следует проводить совместно с невропатологом и врачом ЛФК.

Обследование артикуляционного аппарата следует начинать с проверки строения его органов: твердого, мягкого неба, челюстей, губ, языка. Изучение двигательных функций артикуляционного аппарата предполагает исследование подвижности губ, языка и мягкого неба. При этом следует обращать внимание на возможности непроизвольных и произвольных движений органов артикуляции (по подражанию). Важно подробно изучить особенности дыхания (тип дыхания, его глубину, частоту, ритм), голосообразования (силу и тембр голоса) и просодики (мелодико-интонационные и темпо-ритмические характеристики голосовых и речевых реакций).

На основании качественного анализа полученных данных на каждого ребенка заполняется специально разработанная карта-схема комплексного психолого-педагогического обследования детей.

Для детей раннего и дошкольного возраста с ДЦП предлагается следующая схема комплексного обследования.

СХЕМА КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

детей раннего и дошкольного возраста с ДЦП

Логопедическое обследование детей с церебральным параличом. Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии. В связи с этим изучение речевого развития при ДЦП предполагает воздействие на все стороны речи. Важно учитывать соотношение речевых и неречевых нарушений (неврологической симптоматики) в структуре дефекта и определить сохранные механизмы речи.

Комплексное всестороннее обследование и оценка особенностей развития речевых, психических функций, двигательной сферы, деятельности различных анализаторных систем позволит дать объективную оценку имеющихся недостатков речевого развития и наметить оптимальные пути их коррекции. Важным условием комплексного воздействия является согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача ЛФК при обследовании ребенка.

В ходе логопедического обследования детей с ДЦП используют следующие методы:

- Изучение медицинской и биографической документации (сбор и анализ анамнестических данных).

- Наблюдение за ребенком (в обычной и специально организованной ситуации).

- Беседа с родителями и ребенком.

- Визуальный и тактильный контроль (ощупывание) в покое и в процессе речи.

- Использование компьютерных игр при обследовании звукопроизношения, дыхательной и голосовой функций.

Прежде, чем начинать обследование ребенка, важно всесторонне изучить медицинскую документацию (данные анамнеза) и проанализировать результаты обследования и заключение невропатолога (неврологический статус), желательно обсудив его с врачом. Особенностью логопедического обследования и анализа структуры речевого дефекта детей с церебральными параличами является принцип соотнесения расстройств артикуляционной моторики с общими двигательными нарушениями. При ДЦП артикуляционная моторика, особенности дыхания и голосообразования оцениваются в соответствии с общими моторными возможностями ребенка (отмечаются даже незначительные двигательные расстройства).

Совместно с невропатологом логопед изучает особенности общей моторики ребенка (удержание головы, свободные повороты ее в стороны, сидение, вертикальное положение стоя, самостоятельная ходьба) и функциональные возможности кистей и пальцев рук (опорная функция, ладонный и пальцевой захват, манипуляции с предметами, выделение ведущей руки, согласованность действий рук, тонкие дифференцированные движения пальцев).

При определении ведущего неврологического синдрома и степени его проявления в артикуляционной мускулатуре и моторике (речедвигательного синдрома) логопед опирается на заключение невропатолога. При этом необходимо отметить отсутствие или наличие патологических тонических рефлексов и их влияние на дыхание, голосообразование и артикуляцию.

Важно, чтобы при логопедическом обследовании ребенок был совершенно спокоен, не плакал, не был испуганным. Если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, это может отразиться на изменении (повышении) тонуса мышц, и представление о двигательных и речевых возможностях, которое получит логопед, будет ложным. В ходе обследования проводится тщательный анализ тех положений и движений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Ребенка с тяжелыми двигательными нарушениями желательно уложить на удобную кушетку или ковер, проверив разные положения — на спине, на боку, на животе. В более легких случаях обследование проводится в положении «сидя» или «стоя».

Как и при всяком комплексном обследовании, важно оценить особенности развития познавательной деятельности (внимания, памяти, мышления), сенсорных функций (зрительного, слухового и кинестетического восприятия), проявления эмоционально-волевой сферы.

Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического развития ребенка до момента обследования. Опираясь на данные медицинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и характер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и простых фраз.

Обследование артикуляционного аппарата начинается с проверки строения его органов: губ, языка, зубов, твердого и мягкого неба, челюстей. При этом логопед определяет, насколько их строение соответствует норме.

Необходимо оценить состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата в покое, при попытках к речевой деятельности, в процессе речи, при мимических, общих и артикуляционных движениях. Состояние мышечного тонуса в органах артикуляции (лицевой, губной и язычной мускулатуре) оценивается при совместном осмотре логопеда и невропатолога. У детей с церебральными параличами нарушения тонуса артикуляционных мышц характеризуются спастичностью, гипотонией или дистонией. Нередко имеет место смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса в артикуляционном аппарате (например, в лицевой и губной мускулатуре может быть выражена гипотония, а в язычной — спастичность). Отмечается наличие или отсутствие гипомимии, асимметрия лица, сглаженности носогубных складок, синкинезий, гиперкинезов лицевой и язычной мускулатуры, тремора языка, девиации (отклонения) языка в сторону, гиперсаливации.

Логопед оценивает непроизвольные движения артикуляционного аппарата во время еды (сосание, снятие пищи с ложки, питье из чашки, откусывание, жевание, глотание). Выясняются особенности нарушения акта приема пищи у ребенка: отсутствие или затруднение жевания твердой пищи и откусывания от куска; попёрхивание и захлебывание при глотании.

Особое внимание обращается на состояние произвольной артикуляционной моторики. При проверке подвижности органов артикуляции ребенку предлагают различные задания по подражанию. Анализируя состояние подвижности речевых мышц, обращается внимание на возможность выполнения артикуляционных позиций, их удержания и переключения. При этом отмечаются не только основные характеристики артикуляционных движений (объем, амплитуда, темп, плавность и скорость переключения), но и точность, соразмерность выполнения движений, их истощаемость. Особенно подробно логопед оценивает объем артикуляционных движений языка (строго ограничен, неполный, полный); отмечается даже незначительное снижение амплитуды артикуляционных движений языка. У некоторых детей с ярко выраженными речедвигательными синдромами не удается даже пассивно вывести язык из полости рта. Проверяется возможность произвольного высовывания языка, боковых отведений, облизывания губ, удержания широким, распластанным, а затем узким, верхнего подъема, пощёлкиваний и т.д. Оценивается степень и граница глоточного рефлекса (повышение или понижение). Логопед анализирует особенности движений губ (малоподвижные или достаточно подвижные) и нижней челюсти (открывание и закрывание рта, умение удерживать рот закрытым).

Оценка понимания обращенной речи (импрессивной речи) является важнейшим этапом логопедического обследования. Логопед выявляет уровень понимания обращенной речи (различение интонации голоса взрослого, ситуативное понимание обращенной речи, на бытовом уровне, в полном объеме). Пассивный словарь проверяется на реальных предметах и игрушках, предметных и сюжетных картинках. При этом определяется понимание смыслового значения слова, действия, простого и сложного сюжета, лексико-грамматических конструкций, последовательности событий.

При обследовании собственной (экспрессивной) речи выявляется уровень речевого развития ребенка. Важно отметить возрастную сформированность лексической и грамматической сторон речи, усвоение различных частей речи, особенности слоговой структуры слов. У безречевых детей отмечается возможность использования ими различных невербальных средств общения: выразительной мимики, жестов, интонации.

При изучении произносительной стороны речи выявляется степень нарушения разборчивости речи (речь невнятная, малопонятная для окружающих; разборчивость речи несколько снижена, речь нечеткая, смазанная). Далее отмечаются особенности нарушений дыхания (поверхностное, учащенное, неритмичное), голоса (недостаточность силы и отклонения тембра голоса) и просодической организации речевого потока.

Подробно проверяется фонетико-фонематического строй речи. При обследовании звукопроизношения необходимо выявить умение ребенка произносить звуки изолированно, в слогах, в словах, в предложениях и особенно в речевом потоке. Следует отметить недостатки звукопроизношения: искажения, замены, пропуски звуков. Нарушения звукопроизношения сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и собственной речи; как он дифференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки.

Качество звукового расстройства у детей с дизартрией может быть различным. И.И.Панченко предложила выделять следующие формы звукового расстройства речи:

1 форма - фонетическое расстройство, проявляющееся в искажении звуков, но с сохранностью всех дифференциальных фонематических признаков звуков.

2 форма - фонетико-апраксическое расстройство, включающее как фонетические нарушения (искажения звуков), так и артикуляционную апраксию, выражающуюся в замене и пропусках звуков.

3 форма - фонетико-фонематическое расстройство с явлениями артикуляционной апраксии (кроме искажений звуков имеются множественные замены, пропуски звуков, нарушения слоговой структуры слов, неправильное грамматическое употребление фонем в конце слова).

Итак, в ходе логопедического обследования детей с церебральным параличом логопед должен выявить структуру речевого дефекта (соотношение речевых и неречевых нарушений), сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также уровнем психического развития ребенка.

В настоящее время разработаны приемы ранней диагностики дизартрических расстройств на основе оценки неречевых нарушений. Чем младше ребенок и чем ниже уровень его речевого развития, тем большее значение имеет анализ неречевых нарушений. Наиболее частым первым проявлением дизартрических расстройств является наличие псевдобульбарного (спастико-паретического) синдрома, первые признаки которого можно обнаружить уже у новорожденного. Прежде всего, это отсутствие крика (афония) или его слабость, однообразие, непродолжительность. Крик может быть сдавленным или пронзительным, иногда имеют место отдельные всхлипывания или вместо крика - гримаса на лице. Почти у всех детей с церебральным параличом отмечается раннее проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике речевого аппарата. Наиболее характерными являются следующие нарушения:

1. Патологические изменения в строении и функционировании артикуляционного аппарата. Нарушение тонуса и подвижности артикуляционных мышц.

- В лицевой мускулатуре: наличие асимметрии, сглаженность носогубных складок, опущение одного из углов рта, перекос рта в сторону при улыбке и плаче; гипомимия; нарушение тонуса лицевой мускулатуры по типу спастичности, гипотонии или дистонии; гиперкинезы лица.

- В губной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса, резкое или незначительное ограничение подвижности губ; недостаточность смыкания губ, затруднение удержания рта закрытым, отвисание нижней губы, препятствующее плотному захвату соски или соска и вызывающее подтекание молока изо рта.

- В язычной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса; патология строения языка (при спастичности - язык массивный, оттянут «комом» назад или вытянут «жалом» вперед; при гипотонии - тонкий, вялый, распластанный в полости рта; раздвоенность языка, невыраженность кончика языка, укорочение уздечки); патология положения языка (девиация в сторону, высовывание языка изо рта); гиперкинезы, тремор, фибриллярные подергивания языка; ограничение подвижности язычной мускулатуры (от полной невозможности до снижения объема артикуляционных движений); повышение или понижение глоточного (рвотного) рефлекса.

- Мягкое небо: провисание небной занавески (при гипотонии); отклонение язычка от средней линии.

-