Морфология и классификация опухолей человека

Многочисленные опухоли человека имеют столь разнообразное строение, что в одной главе описать их невозможно. В равной мере нельзя привести и всеобъемлющей классификации, так как единой классификации, отражающей все формы новообра­зований, не существует. Поэтому классификации и морфологи­ческие описания опухолей будут приведены по отдельным онконозологическим формам.

Остановимся лишь на некоторых общих вопросах морфоло­гии опухолей и построения их классификаций.

Соответственно развитию морфологических методов — от исследования невооруженным глазом до применения электрон­ного микроскопа, большого числа красителей и химических реакций — менялись представления о структуре клеток и тка­ней вообще и опухолевых в частности. Таким путем были полу­чены сведения, положенные в основу современных представле­ний о структуре клеток опухоли, строении самих опухолей, изменениях регрессивного и прогрессивного порядка, которые претерпевает опухоль спонтанно или под влиянием проводимой терапии.

Морфологический критерий опухолевого роста является основ­ным при установлении характера процесса. Это относится не только к опухолям человека. Правильная оценка опухолей животных в экспериментальной онкологии невозможна без морфологических исследований. Нет необходимости доказы­вать, что далеко не все тканевые разрастания имеют опухоле­вую природу. И в клинической практике, и в эксперименте не­обходимо строго дифференцировать истинный опухолевый рос г от тканевых разрастаний воспалительной природы и регенера­торного характера, узловатых гормональных гиперплазии, поро­ков развития. Необходимость уточнения представлений о фор­мах истинно опухолевого роста и исключения из группы опухо­лей различных псевдоопухолевых разрастаний продиктована не только и даже не столько соображениями теоретического поряд­ка. сколько требованиями практики.

Ложная избыточная диагностика опухолей порождает неоп­равданные и часто небезопасные вмешательства, создает непра­вильные статистические показатели «успехов» в лечении опу­холей, способствует появлению необоснованных суждений об излечении опухолей под влиянием самых различных «средств», не говоря о том, что верификация случаев самоизлечения опу­холей требует морфологического подтверждения.

Существующие характеристики опухолевого роста во многом сходны. Все они подчеркивают неудержимость опухолевого роста, отсутствие свойственной неопухолевым разрастаниям типовой цикличности развития, несоответствие опухолевого рос­та известным раздражителям, порождающим тканевые разрас­тания неопухолевой природы (из этого вовсе не следует, что у опухолевого роста нет своих адекватных раздражителей). Одновременно подчеркивают своеобразие роста и развития опу­холевой ткани, явления анаплазии (катаплазии) и т. п.

Несмотря на наличие, казалось бы, принципиально единой основы опухолевого роста, последний настолько разнообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую укладыва­лось бы все множество различных форм существующих ново­образований, практически невозможно. В клинико-анатомиче-ском и клинико-физиологическом плане нельзя говорить об опу­холи вообще. Опухоли имеют определенную локализацию, от которой зависит своеобразие данной формы новообразования. Обусловлены локализацией и особенности патогенеза, гисто- и морфогенеза, не говоря о своеобразии клиники при различных формах опухолей, хотя при этом существуют определенные и даже весьма значительные общие черты.

Несмотря на большое своеобразие конкретных опухолевых форм, во всех руководствах обычно приводятся некоторые общие схемы строения и развития опухолей. Так, подчеркива­ется, что начало опухолевого роста связано с возникновением так называемого опухолевого зачатка. Практически подобные опухолевые зачатки легко можно наблюдать в условиях экспе­римента и редко в клинике, так как к моменту установления диагноза опухоль обычно уже достигает значительных разме­ров и о наличии первичного зачатка можно лишь предполагать (представлению о первичном зачатке в какой-то мере соответ­ствует carcinoma in situ, которой в настоящее время уделяется большое внимание).

Количество первичных зачатков широко варьирует. Безус­ловно, очаг начала роста опухоли может быть единственным, что подтверждается и экспериментом. Однако тот же экспери­мент говорит о возможности образования многих точек начала опухолевого роста. По-видимому, это является основной фор­мой начала опухолевого роста при системных опухолевых забо-

леваниях (лейкоз, лимфосаркома и др.). Высказанное мнение о наличии особых опухолевых полей (Д. И. Головин, 1975;Willis 1953), в которых особенно легко возникают очаги ново­образований, согласуется с этим предположением.

Основным морфологическим признаком опухоли является клеточный и структурный атипизм. Суждение о степени атипизма опухоли требует сопоставления с некими эталонами, что является весьма ответственной и трудной задачей.

Давно установлено и всеми признано, что опухоли развива­ются из собственных тканей организма. Идеи об экзогенном происхождении опухолевых зачатков и о «паразитарной» при­роде самих новообразований не подтвердились. Опухоли, будучи производными тканей организма и располагаясь в различных областях и органах, естественно, могут и должны иметь черты сходства с исходными тканями. На этом, в частности, основы­ваются классификации новообразований. И рутинными микро­скопическими методами исследования и новыми способами (с использованием гистохимических методик и электронного мик­роскопа) пока не удалось выявить каких-либо морфологических признаков, присущих только опухолевым клеткам. Это безуслов­но затрудняет решение вопроса о том, является ли данная клет­ка или ткань принадлежностью опухоли. Вместе с тем, несмот­ря на отсутствие собственных опухолевых морфологических признаков, суждение о принадлежности данной клетки пли ткани к опухоли практически вполне возможно.

Решение данного вопроса основывается па сопоставлении клеточных и тканевых структур опухолей с нормальными тка­нями. При этом степень сходства и различия может варьиро­вать в очень широких пределах. При некоторых формах опухо­лей (так называемых зрелых) этот вопрос решается без особых затруднений (хрящевые, костные, многие эпителиальные опу­холи). Резкое отличие от «исходной» нормы приводит к тому, что гистогенетически различные опухоли приобретают весьма значительные черты морфологического сходства (М. Ф. Глазу­нов, 1947,1971).

Морфологическое изучение опухолей, направленное па уста­новление черт сходства и различия их с исходными тканями, привело к представлению о структурной анаплазии или, лучше, о катаплазии опухолей и одновременно о степени их дифферен-цировки, зрелости. В качестве эталонов используются нормаль­ные ткани в различные периоды их развития и в различных условиях. Весьма часто сравнивается опухолевая ткань с эм­бриональными тканями, с различными фазами дифференциров-ки нормальных тканей, например с фазами развития клеток в ходе так называемой физиологической регенерации (клетки соединительной ткани, крови, эпителия). Часто проводится сопоставление с так называемыми реактивными структурами. И это не случайно, так как именно при сравнении с регенераторными пролифератами легче улавливаются черты сходства опухоли с исходной тканью. С другой стороны, на практике опухолевый рост особенно часто приходится дифференцировать с так называемыми атипическими разрастаниями, возникаю­щими в процессе регенерации, главным образом на фоне воспа­ления (воспалительные опухоли).

Суждение о том, что опухоль мало дифференцирована или вовсе не дифференцирована, основывается на сопоставлении с фазами дифференцировки исходных нормальных тканей. Подобное сопоставление практически уместно, но в значитель­ной мере условно. Если, например, обратиться к формам рака желудка, то в некоторых из них действительно можно отметить известные черты сходства с нормальной слизистой оболочкой желудка или кишечника. Слизеобразование также можно рас­ценивать до известной степени как признак дифференцировки опухолевых клеток. Однако нередко возникают такие уродли­вые структуры, которые никак не сопоставимы с картинами эмбрионального развития слизистой оболочки желудка или с ее регенераторными пролифератами. Поэтому правы те исследо­ватели (М. Ф. Глазунов, 1947; Fischer-Wasels, 1927, и др.), которые утверждают, что нельзя просто говорить об анаплазии опухолевой ткани, об отсутствии дифференцировки, об уподоб­лении эмбриональным или регенераторным структурам. Опу­холь дифференцируется в своем «опухолевом направлении», поэтому и уместнее термин «катаплазия». Термин «анаплазия» мало удачен, так как в природе истинного обратного развития не существует, так же как и понятие «дедифференцировка» тре­бует уточнения, особенно применительно к опухолевому росту.

Чему уподобляется и как «раздифференцируется» так назы­ваемый недифференцированный рак желудка, внешне похожий больше на саркому, если идти по пути аналогии, в настоящее время сказать невозможно. Основанное на сопоставлении со структурой исходных тканей суждение о зрелости и незрелости опухоли условно и относительно. Вместе с тем на этом обычно базируются мнение о биологической сущности данного ново­образования, оценка степени его злокачественности.

При оценке степени злокачественности на основе морфологи­ческих данных обычно указывают, что опухоль, особенно резко отличающаяся от исходной ткани, одновременно является и наиболее злокачественной. Однако подобные совпадения струк­туры и биологической сущности опухоли имеют место далеко не всегда. Наблюдается ряд исключений как в ту, так и в дру­гую сторону. Поэтому проблема определения злокачественности опухоли в целом не может быть решена только с использова­нием морфологических методик, хотя на практике этот вопрос часто решается вполне успешно именно на основе данных мор­фологического исследования опухоли.

Обилие источников возникновения опухолей и большое раз­нообразие в их структуре, выявляемое путем сопоставления с так называемой нормой, делает невозможным создание единой, универсальной схемы строения опухоли. Вероятнее всего, подобное построение невозможно в силу отсутствия единой об­щей структуры опухолей. Конкретные формы новообразований обладают своим структурным своеобразием.

Под паренхимой опухоли обычно понимают ее специфиче­скую клеточную часть, т. е. те клеточные элементы, которые определяют «лицо» данной опухоли. Если речь идет о раке, то это будут раковые эпителиальные клетки, если о саркоме, то имеют в виду тот или иной тип саркоматозных клеток. К строме относят элементы соединительной ткани, включая сосуды. Если по отношению к эпителиальным опухолям подобное подразде­ление на строму и паренхиму легко осуществимо, то при про­чих видах опухолей, особенно соединительноткапных, строгое деление на строму и паренхиму вряд ли возможно и в значи­тельной мере лишено смысла.

Всегда возникает вопрос о происхождении так называемой стромы опухоли. Если клетки паренхимы — специфические опу­холевые элементы со своими цитогенетическими особенностя­ми—развиваются из клеток организма, то, естественно, и строма опухоли есть производное нормальной соединительной ткани. При этом не ясно, является ли строма опухоли как бы вто­рично вросшей в опухолевую ткань или же она — неотъемле­мая часть самой опухоли. Имеются все основания полагать, что строма опухоли, будучи производной нормальных тканей орга­низма, растет и развивается вместе с опухолью и тем самым является своей собственной стромой новообразования: опухоль как бы строит себе строму. Из этого, однако, не следует, что, например, раковые эпителиальные клетки образуют собствен­ные стромальные соединителыютканные клетки или что имеет место истинная мезенхнмопластика ракового эпителия, хотя существование карциносарком признается всеми.

Когда говорят о структурном атипизме опухолей, то обычно обращают внимание на соотношение стромы и паренхимы, в частности на характер васкулярпзации опухоли, а также на особенности развития межуточного вещества. Количество сосу­дов в опухоли может быть весьма значительным или ничтож­ным. Во всяком случае количество сосудов не определяет био­логической сущности опухоли. В частности, нет прямого соот­ветствия между темпом роста опухоли и развитием сосудов, между образованием очагов некроза или дистрофических изме­нений и степенью васкуляризации.

Выключение опухоли из кровообращения безусловно может сопровождаться образованием обширных очагов некроза. Одна­ко образование некротических очагов как фаза роста и разви­тия опухоли наблюдается и в случае богатой васкуляризации новообразования. Выключение стромы опухоли, например при помощи феномена кальцифилаксии (Selye, 1971), не ведет к гибели всех клеток паренхимы опухоли, и опухоль может расти и развиваться дальше с построением новой стромы.

Сосуды опухоли отличаются значительным структурным атипизмом. Стенки их слабо развиты, напоминают стенки синусоидных сосудов. Опухолевые клетки часто плотно окружают сосуды, иногда обращены прямо в просвет. Нередко наблюдают­ся вторичные дистрофические изменения сосудов, например фибриноидный некроз, гиалиновое пропитывание и т. п. Не случайно для диагностики опухолей уделяется столь большое внимание прижизненной ангиографии области новообразования.

Что касается межуточного вещества, образующегося в ткани опухоли, то в последней можно видеть все элементы, относи­мые к внеклеточным структурам, наблюдаемым в нормальных тканях. Во многих опухолях имеет место богатое развитие-аргирофильных волокон. При многих опухолях наличие арги-рофильной сети является даже одним из диагностических тес­тов (сосудистые опухоли, ретикулосаркомы и др.).

В различных количествах могут быть представлены коллаге-новые волокна и основное межуточное вещество — в разных фазах своего существования, с различной степенью деполиме­ризации и мукоидизации. Мало изучен вопрос о состоянии эла­стических волокон. Особенно богато представлено межуточное вещество в большинстве остеогенных опухолей, при которых наиболее ярко виден структурный атипизм в смысле неравно­мерности и беспорядочности распределения межуточного веще­ства с явлениями то ослизнения, то окостенения, то возникно­вения причудливых остеоидных структур. Встречающиеся в опухолях нервные волокна или предсуществовалп, или частич­но вросли из окружающих тканей.

Изучение изменений, предшествующих развитию опухоли, привело к созданию представления о предраковом или предопу-холевом периоде. Наблюдаемые изменения в зависимости от степени их связи с последующим возникновением опухоли оце­ниваются то как фоновые, то как факультативные, то как обли-гатные (облигатный предрак) (Л. М. Шабад, 1967).

Вопрос о предопухолевом периоде, его правильной оценке имеет очень большое значение не только для понимания сущ­ности процессов, предшествующих опухолевому росту, но и для разработки мер предупреждения возникновения опухоли. В мор­фологическом плане речь обычно идет о различных формах тканевой пролиферации, служащей проявлением регенератор­ных и гиперпластических процессов с образованием так назы­ваемых атипичных разрастаний, нередко имеющих очаговый характер, особенно ближе к началу опухолевого роста. Морфо­логическое изучение характера тканевых изменений, предшест­вующих возникновению опухоли, весьма важно. Вместе с тем практическая диагностика состояния предопухолевого периода с указанием на факультативный или облигатный характер на­блюдаемых изменений весьма трудна и требует большой осто­рожности.

Более четкие представления о характере предопухолевых изменений у человека существуют лишь в отношении некото­рых локализаций новообразований. На первое место можно поставить предопухолевые изменения в молочной железе. Из­вестны предопухолевые изменения шейки матки при раке кожи и слизистых оболочек.

Тщательное изучение и описание морфологии тех структур, которые могут предшествовать возникновению опухоли, необхо­димо выполнять при гистологическом исследовании удаленно­го во время операции материала. Результаты подобных иссле­дований должны учитываться в клинике. Однако не следует рекомендовать патологоанатомам, чтобы в их заключениях в категорической форме ставились такие диагнозы, как факуль­тативный или облигатный предрак.

По поводу принципов построения классификации опухолей человека существует огромная литература, в которой приводит­ся большое количество различных вариантов классификации. Из этих данных очевидно, что единой классификации для всех опухолей еще нет и, по-видимому, не может быть.

Многочисленные попытки классифицировать опухоли приве­ли к тому, что большинство авторов кладут в основу своих классификаций тканевой и гистогенетический принципы. Ина­че говоря, опухоли подразделяют по исходной тканевой принад­лежности с учетом выявленных изменений гисто- и морфогене за. Если руководствоваться данными нормальной гистологии, то следует выделить четыре основных вида опухолей, а именно:эпителиальные, соединительнотканные, мышечные и нервные. Однако подразделение опухолей на указанные четыре группы вряд ли можно считать классификацией; оно мало пригодно для клинической практики.

Опухоли должны иметь не только тканевую, но, что особенно важно, и органную характеристику, а в пределах исходного органа или ткани (рак желудка, рак легких, опухоли скелета и т. д.) необходимо строить частные классификации, привязан­ные к данной локализации. Классификация должна сочетать морфологические и клинические показатели, указывать на тка­невую принадлежность опухоли, особенности морфогенеза, определяющие варианты опухоли данной локализации, особен­ности роста и, наконец, степень злокачественности. Как извест­но, степень злокачественности — это прежде всего биологиче­ское свойство опухоли. Поэтому градации степени злокачествен­ности только по морфологическим признакам имеют пределы. Действительно, в большинстве случаев (особенно при наличии значительного опыта у патологоанатомов) по структуре опухоли можно довольно определенно высказаться, является ли она злокачественной или доброкачественной. Однако подобное заключение возможно не во всех случаях. При этом часто не помогают данные гистохимического анализа, электронной ми­кроскопии и цитологического исследования, хотя все эти мето­ды играют очень большую роль при изучении структуры опухо­ли и помогают выяснению ее биологической сущности. Остает­ся в силе старое положение, согласно которому решающее слово в определении злокачественности опухоли принадлежит клини­ке, клиническому течению заболевания.

Метастазирование или имплантация опухоли возможны и при наличии морфологических признаков доброкачественности (зре­лости) новообразования. Хорошо известны метастазы коллоид­ного зоба или имплантация в брюшину папиллярных кистом яичника. Однако высказываются мнения, что, несмотря на «зре­лость», метастазирующий коллоидный зоб является высоко­дифференцированным раком.

Таким образом, разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные практически оправдано, но не всегда легко осуществимо. Так, практикуемое выделение доброкачественных и злокачественных аналогов во многих частных классификаци­ях (например, опухоли костей) в известной мере условно.

Возвращаясь к вопросу о классификации опухолей по их тка­невой принадлежности вообще и при построении частных клас­сификаций, нельзя не отметить наличие больших трудностей, что определяет несовершенство большинства предлагаемых делений опухолей. До сих пор ряд опухолевых форм без твер­дой убежденности относят к группе соединительнотканных или неврогенных (имеется в виду периферическая невроглия), или даже эпителиальных. Эти трудности порождают группу так называемых неклассифицируемых опухолей и одновременно заставляют сомневаться в обоснованности некоторых классифи­каций. Особенно много неясного и несовершенного в классифи­кации опухолей, относимых к группе мягкотканных. Несмотря на свою условность и очевидный собирательный характер, поня­тие «мягкотканная опухоль» вошло в литературу. При этом имеется в виду не столько истинная «мягкость» опухоли по кон­систенции, сколько то, что она не принадлежит ни к эпители­альным, ни к опорным (кость, хрящ) тканям.

Диагностика и классификация этой группы опухолей особен­но трудны, в значительной мере формальны и постоянно пере­сматриваются. Особенно большие изменения касаются группы сарком.

По первоначальному (вирховскому) представлению, вошед­шему во все учебники, саркомой называют злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения. Отнесение опухолей к группе сарком проводилось в значительной мере по сходству с различными клетками нормальной зрелой соединительной или грануляционной ткани, а также по наличию межуточного вещества, формирование которого приписывалось опухолевым клеткам. Первоначально группа сарком была весь­ма обширной и внутри нее подразделение шло главным обра­зом по формальным признакам (круглоклеточная, веретенокле-точная, полиморфноклеточная саркома). Далее стали выделять саркомы, в которых улавливались признаки более дифферен­цированной тканевой принадлежности (хопдросаркома, остео-саркома).

Некоторые опухоли, в недавнем прошлом считавшиеся сар­комами, отнесены к группе рака. Например, мелкоклеточный и так называемый овсяноклеточный рак легкого ранее расцени­вались как саркома.

В интересах практики лечения возникло стремление к поста­новке гистологически и гистогенетически более точного диагно­за, чем простое подразделение сарком только по преобладаю­щим формам клеток, с указанием на исходный тип соедини­тельной ткани (ретикулярная саркома, синовиальная саркома, липосаркома, остеогенная и неостеогенная саркома и т. п.).

Неврогенные опухоли, имеющие соедшштельнотканный вид, до сих пор часто называют нейросаркомами, хотя по существу они таковыми не являются. Вместе с тем дифферепцировка «мягкотканных опухолей» по их тканевой принадлежности в ряде случаев встречает пока непреодолимые трудности. В силу этого классификация опухолей мягких тканей отличается зна­чительным субъективизмом. С большим трудом и совершенно неудовлетворительно дифференцируются резко катаплазирован-ные, собственно соединительнотканные опухоли, неврогенные и мышечные опухоли. Крайне запутан вопрос диагностики ангиогенных опухолей. Оспаривается правомерность диагноза «эндотелиома». Очевидно, формальным является диагноз «пе-рителиома». Много споров вызывает диагноз «перицитома» и т. п.

За последние годы при помощи новых методов исследования (электронная микроскопия, гистохимия, пх сочетание и т. н.) стало возможным получать более точное представление о тканевой принадлежности недифференцированных опухо­лей.

Прогнозирование течения заболевания в значительной мере основывается на морфологической характеристике опухоли. При этом учитываются степень дифференцировки зрелая, не­зрелая), преобладание тех пли иных клеточных форм и струк­тур, взаимоотношения с прилежащими тканями (глубина про­растания), а также характер тканевых реакций вокруг опухо­ли (лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, макрофаги и т. п.). Плохим признаком является наличие морфологически Доказанных метастазов. Однако морфологическая оценка опу­холей в плане их прогнозирования еще достаточно неопределенна и исследования в этой области онкоморфологии продол­жаются.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит большую работу по созданию основных, частных патологоанатомических и цитологических классификаций опухо­лей, построенных по органному принципу или по системам (легкое, молочная железа, мягкие ткани, органы кроветворе­ния и т. п.). Опубликовано 18 классификаций.

Классификации, создаваемые комиссиями экспертов, пригла­шенных из разных стран, в том числе и из СССР, должны спо­собствовать унификации существующей терминологии и номен­клатуры. С помощью новых согласованных международных классификаций возможно более полное и точное сопоставление данных, полученных в различных учреждениях и странах. Сопоставимые данные необходимы для изучения истинного рас­пространения тех или иных новообразований и их эпидемиоло­гии. Разумеется, сравнение успехов и неудач в лечении опухолей требует единой терминологической основы.