ВВЕДЕНИЕ. Онкологией называют область медицинской науки и практики, имеющую своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos — опухоль

Москва,1979

(выдержки)

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Онкологией называют область медицинской науки и практики, имеющую своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos — опухоль, logos — слово, наука), а также их предупреж­дение, выявление и лечение. Термин «онкология» принят пре­имущественно в Советском Союзе, но в настоящее время его все чаще применяют и в других странах, где больше распро­странено наименование «канцерология». Понятие «онкология» шире охватывает различные виды опухолей, в том числе и доб­рокачественные. Кроме того, в СССР принято выделять в груп­пе злокачественных опухолей саркомы и гемобластозы, не от­нося их к раку, как это делается в ряде других стран.

Несомненно, и группа эпителиальных злокачественных опу­холей (так называемый рак) представляет собой значительное разнообразие опухолевых заболеваний, и по мере расширения наших знаний будет происходить все большая дифференциация опухолей, которые все труднее уложить в единое наименова­ние. К тому же термин «рак» (cancer) относится к числу слу­чайно вошедших в медицину наименований. Внешнее сходство очертаний запущенной злокачественной опухоли молочной же­лезы с крабом или раком в давние времена послужило поводом к наименованию этой опухоли словом «рак», которое никак не отражает существа заболевания. Все это говорит в пользу при­нятого у нас термина «онкология».

Онкология как медицинская специальность относится к чис­лу специальностей, выделившихся для изучения определенной научной проблемы, подобно фтизиатрии, ревматологии, и неко­торым другим. Как известно, большинство медицинских спе­циальностей выделялось по другим принципам: либо по области тела, системам или органам, к которым относится данная груп­па болезней (гинекология, офтальмология, ортопедия и др.), либо по изучаемым методам лечения (хирургия, физиотерапия и т. д.). Выделение специальности по проблемному принципу наиболее современно и перспективно, так как дает возможность привлекать к изучению определенной проблемы самые различ­ные методы исследования и терапии.

В ряде зарубежных стран онкология в меньшей степени вы­делена в самостоятельную область, и лечение больных с опухо­лями проводится хирургами, радиологами и другими специали­стами в отрыве друг от друга. Но в крупнейших странах мира созданы специальные онкологические институты, организуются общества или ассоциации онкологов.

С 1933 г. работает Международный противораковый союз— Международное научное общество онкологов, объединяющее специалистов более 70 стран мира. Международный противо­раковый союз один раз в 4 года проводит международные кон­грессы, организует различные конференции, симпозиумы по от­дельным научным вопросам. Международный противораковый союз разрабатывает международные классификации опухолей— морфологическую и клиническую, это необходимо для того, что­бы можно было бы сравнивать научные материалы, публикуе­мые в разных странах.

Международные научные связи онкологов все расширяются, чему содействуют наряду с Международным противораковым союзом Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), имею­щая специальный онкологический отдел, и Международное агентство по изучению рака в Лионе (Франция).

Опухолевые заболевания известны в течение многих веков, однако справедливость требует сказать, что онкология не являет­ся очень древней отраслью медицины, так как на протяжении ряда столетий сведения об опухолях были весьма прими­тивными и опухолевые процессы нередко смешивались с вос­палительными. Несмотря на то что хирурги еще в доантисептическом периоде пытались решать вопросы лечения некоторых наружно расположенных злокачественных опухолей (рак ниж­ней губы, кожи, молочной железы), научный период развития онкологии начался лишь со второй половины XIX века вместе с развитием микробиологии и гистологии.

С 70-х годов XIX столетия берет свое начало эксперименталь­ная онкология, когда М, А. Новинский впервые показал воз­можность перевивки опухолей у животных. Для развития онкологии огромное значение имело открытие рентгеновских лучей (1895), радия (1898), радиоактивных изотопов (30-е го­ды XX века), а также блестящее развитие хирургии и анесте­зиологии.

Успехи изучения различных канцерогенных агентов, опухо­левых вирусов, введение в клинику ряда новых методов диаг­ностики, развитие методов эпидемиологии, применение гормоиоп и химиотерапевтических препаратов для лечения ряда опу­холей — все это относится к XX веку, каждое десятилетие кото­рого внесло много нового в изучение онкологических вопросов. На протяжении длительного периода изучались особенности

иовообразовательных процессов и делались попытки определить понятие «опухоль». Однако существующие определения «опу­холевых заболеваний» не могут считаться удовлетворительны­ми; это в значительной степени связано с тем, что этиология и патогенез опухолей человека изучены далеко не полностью, и остается много неясных или весьма спорных вопросов.

Можно считать установленным, что все ткани и клетки орга­низма способны участвовать в опухолевых процессах. Известно, что клетка, ставшая опухолевой, передает по наследству эти свойства всем последующим поколениям клеток, что опухоле­вый рост отличается определенной автономностью, указываю­щей на нарушение в этом случае регуляции роста и размноже­ния клеток.

Основоположник советской онкологии Н. Н. Петров в своем первом руководстве по онкологии («Общее учение об опухо­лях», 1910) определял опухоль как «атипическое органоидное образование, растущее из первоначального зачатка без опреде­ленного заканчивания, иногда бурно и неудержимо, всегда не­зависимо от интересов организма — посредством пролиферации своих собственных клеток, для которых размножение является самодовлеющей целью». В последующем Н. Н. Петров критико­вал последнюю фразу этого определения, звучащую идеалисти­чески. В руководстве под редакцией Н. Н. Петрова, вышедшем в 1947 г ., злокачественная опухоль определялась как автоном­ное автодинамическое разрастание тканей, несущее стимул для.своего разрушительного или агрессивного беспредельного роста в своих собственных клетках.

Наконец, в 1954 г. Н. Н. Петров предложил рассматривать опухоли как «дистрофическую пролиферативную реакцию ор­ганизма на различные вредные факторы, внешние и внутрен­ние, стойко нарушившие состав и строение тканей клеток и изменившие их обмен». Последняя формулировка, появившаяся в период особого увлечения идеями И. П. Павлова и стремле­ния все патологические процессы объяснять с позиций нервиз­ма, не включает основных особенностей опухолевого роста, которые более четко формулировались автором в его первом определении, относящемся к 1910 г. Нет необходимости приво­дить многие попытки определения понятия опухоли, сделанные другими авторами. Следует еще раз сказать, что, конечно, легче перечислить основные свойства опухолевого роста, чем попы­таться в едином определении исчерпать сущность этого далеко еще не полностью изученного патологического процесса. Более 100 лет назад Р. Вирхов говорил, что он не думает, чтобы на­шелся человек, способный ответить на вопрос, что такое соб­ственно опухоль, и, хотя за прошедшие годы онкология созда­лась как специальность и обогатилась многими важнейшими исследованиями, этот вопрос и теперь не имеет единого, удов­летворяющего всех ответа.

Можно согласиться, что опухолевые заболевания представля­ют собой особый вид патологии, широко распространенной в живой природе, характеризующейся безудержным и относи­тельно автономным ростом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из первона­чального зачатка, без вовлечения в этот процесс окружающих не измененных клеток. Однако злокачественная клетка пере­дает свои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток. При этом отмечается анаплазия ткани, т, е. возвращение ее к более примитивному типу. Характерными для злокачественных опухолей являются также инфильтративный рост п метастазирование.

Злокачественные опухоли могут быть первично локализован­ными и лишь с течением времени давать метастазы — распро­странение опухолевых клеток гематогенным или лимфогенным путем с реализацией новых очагов опухолевого роста. Однако к опухолевым заболеваниям относятся и первично генерализо-ванные процессы, как гемоцитобластозы, лимфогранулематоз, ретикулезы и т. д. В большинстве случаев можно установить,, что злокачественные опухоли развиваются на фоне длительно существовавших хронических пролиферативных процессов, получивших наименование предопухолевых заболеваний.

Факторы, вызывающие опухолевые заболевания или содей­ствующие их развитию, до настоящего времени изучаются. Существуют различные теории и гипотезы, из которых ни одна пока не может считаться единой, общепринятой теорией. Вопросы этиологии и патогенеза опухолей изучаются экспе­риментальной онкологией, пользующейся различными моделя­ми опухолевой патологии на животных.

Широко используется возможность перевивки (трансплан­тации) опухолей в пределах одного вида животных. Разраба­тываются также методы гетеротрансплантацпи опухолей, позво­ляющие изучить на животных опухоли, перенесенные от других видов животных и, реже, от человека. Однако методы гетеро-трансплантации сложны и требуют применения специальных методик, подавляющих иммунитет, особого подбора животных.

Большое значение в экспериментальной онкологии имеют индуцированные опухоли, вызванные воздействием различных канцерогенных агентов химической пли физической природы. Изучаются в качестве модели и спонтанные опухоли животных, т. е. такие, которые возникают самостоятельно, без вмешатель­ства экспериментатора. Особым разделом исследований являет­ся изучение возникновения и развития опухолей в культурах тканей.

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей человека в настоящее время широко изучаются в эпидемиологических исследо­ваниях, имеющих целью дать глубокий анализ статистических материалов и выяснить зависимость определенных видов опухо­лей человека от различных условий жизни, факторов внешней среды, обычаев, привычек.

Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является так называемая полиэтиоло­гическая теория, предполагающая возможность развития опухо­лей под влиянием различных опухолеродных факторов. К этим факторам наряду с факторами внешней среды, химическими и лучевыми канцерогенными агентами относятся изменения внут­ренней среды организма, в частности нарушения гормонально­го баланса, и опухолевые вирусы, значение которых в последние десятилетия для ряда опухолей животных убедительно доказа­но. В полиэтиологическую теорию укладывается и возможность возникновения отдельных опухолей на фоне эмбриональных пороков развития тканей.

Полиэтиологическая теория возникла как путь к примирению различных противоречивых теорий и гипотез, каждая из кото­рых опиралась на несомненно существенные факторы, относя­щиеся к отдельным видам опухолей животных пли человека.

Большую историю имеет изучение химических канцероген­ных агентов. Начиная от рака трубочистов, описанного П. Пот-том еще в конце XVIII века, интерес к этим факторам прошел через многие годы и особенно усилился после классических исследований Ямагивы и Ичикавы (1916), показавших возмож­ность получения индуцированных каменноугольным дегтем моделей опухолей животных.

Известно большое число канцерогенных агентов, относящих­ся к полициклическим углеводородам (3,4-бензгаирен, 20-метил-холантрен, 9,10-диметил-1,2-бензантрапен и др.), обладающим местным опухолеродным действием, к аминоазосоединениям (ортоаминоазотолуол и др.), имеющим избирательное органо-тропное действие и некоторым другим классам соединений.

Изучение канцерогенных веществ проводится не только с позиций выяснения этиологии опухолей, но имеет п другие задачи — выявление этих факторов и устранение их пз окружа­ющей человека среды с целью предупреждения образования опухолей. Исследуются так называемые эндогенные канцеро­генные вещества (Л. М. Шабад). Широко известны канцероген­ные возможности ионизирующих излучений, которые изучают­ся с момента применения в медицине рентгеновских лучей.

Исследования в области вирусологии привели к открытию ряда вирусов, вызывающих опухоли у животных. После откры­тия вирусов, связанных с опухолями птиц (Эллерман-Банг, 1908; Раус, 1911), были обнаружены вирусы, вызывающие па-пилломы и фибромы у кроликов (Шоуп, 1932), рак молочных желез у мышей (Биттнер, 1936), несколько вирусов, вызываю­щих лейкозы у мышей и крыс (Громм, Н. П. Мазуренко), так называемый вирус полиомы (Эдди, Стюарт и др.), вызывающий различные опухоли у разных видов лабораторных грызунов, и т. д. Установлены факты преодоления видовых барьеров длд некоторых опухолеродных вирусов, например показана возмож­ность вызывания вирусом куриной саркомы Рауса опухолей у животных разных видов и даже классов: у крыс, обезьян, змей и пр. (Л. А. Зильбер, Г. Я. Свет-Молдавский). Воздействие ви­русом Рауса на культуру ткани человека приводит к трансфор­мации клеток; это делает реальным предположение, что ука­занный вирус может быть опухолеродным и для человека. Наряду с этим установлена возможность получения в экспери­менте опухолей под влиянием некоторых аденовирусов, выде­ленных из организма здоровых людей.

Таким образом, обнаружено много важных факторов, касаю­щихся роли вирусов в возникновении ряда опухолей у живот­ных, и, хотя вирусная природа не доказана в отношении злока­чественных опухолей человека, вопрос этот остается весьма важным.

Вирусная теория существует наряду с полиэтиологической как самостоятельная, так как имеется представление, что виру­сы играют роль в возникновении всех опухолей, а различные канцерогенные агенты имеют лишь содействующее значение.

Следовательно, кроме полиэтиологической теории, существует моноэтиологическая вирусная теория рака. Вместе с тем сто­ронники того и другого взгляда придают большое значение изменениям генетического аппарата клетки в процессе малиг-низации, поскольку опухолевые свойства передаются по наслед­ству следующим поколениям клеток. Цитогенетические иссле­дования занимают все большее место в экспериментальной онкологии, но пока еще трудно сказать о том, какую роль игра­ют обнаруживаемые при некоторых опухолях изменения хро­мосом.

Современное развитие цитологии, электронной микроскопии,-иммунологии открывает новые перспективы для эксперимен­тального изучения опухолей и приближения этих исследований к задачам онкологической клиники.

Клинические исследования все в большей степени связыва­ются с данными экспериментальных и эпидемиологических исследований. Экспериментальная онкология тесно связана и с непосредственно клиническими задачами. Она изучает в экспе­рименте новые лекарственные препараты до их внедрения в клиническую практику, рассматривает действие на опухоли лучевых факторов и т. д. Эти вопросы освещаются в связи с описанием соответствующих методов лечения в специальных разделах книги, которая целиком посвящена клинической онко­логии. Необходимо кратко остановиться на основных этапах развития онкологии в нашей стране.

Классические исследования М. Л. Новинского, относящиеся-к 70-м годам XIX века, явились основой экспериментальной онкологии. Несомненно, работы многих русских хирургов конца

XIX и начала XX века играли свою роль в развитии онкологии, поскольку в этот период активно разрабатывались многие хирургические операции, имеющие значение для лечения опу­холей. Особое значение для отечественной онкологии имело создание первого специального онкологического института в Москве (ныне Московский научно-исследовательский онкологи­ческий институт им. П. А. Герцена — МНИОИ им. П. А. Герце­на МЗ РСФСР) в 1903 г. по инициативе известного хирурга Л. Л. Левшина. Созданный им институт для лечения опухолей был далек от современных научно-исследовательских онкологи­ческих институтов. Он скорее служил благотворительным це­лям призрения тяжело, неизлечимо больных, но был первым специальным учреждением, которое потом выросло в крупный исследовательский институт.

Почти одновременно в 1906 г. в Петербурге в системе Аку-шерско-гинекологического общества был создан специальный комитет по изучению и лечению больных раком. Позже комитет учредил Еленинскую больницу для бедных женщин в Петербур­ге, явившуюся специальным учреждением для больных, стра­дающих злокачественными образованиями половой сферы. Это были первые шаги к выделению онкологической специально­сти, которое потом было постепенно осуществлено благодаря активности, целеустремленности и выдающимся научным успе­хам Н. П. Петрова, по праву считающегося основоположником советской онкологии.

Еще в 1910 г. Н. Н. Петров написал упоминавшееся выше первое отечественное руководство по онкологии — «Общее уче­ние об опухолях». В 1914 г. состоялся I Всероссийский съезд по лечению рака. В 1916 г. опубликована монография Кронтов-ского «Материалы сравнительной и экспериментальной пато­логии опухолей». Таким образом, до первой мировой войны бы­ли уже заложены некоторые основы онкологии как отдельной отрасли медицины, но война разрушила эту работу, и даже Московский онкологический институт был временно закрыт и открылся вновь только в 1920 г.

Великая Октябрьская социалистическая революция, создав исключительные условия для развития науки и здравоохране­ния, открыла новые перспективы для онкологии. В 1918 г. в Ленинграде был открыт Центральный рентгенорадиологический и онкологический институт, руководимый выдающимся рентгенорадиологом М. И. Неменовым. В этом институте был органи­зован специальный отдел экспериментальной морфологии опу­холей (руководимый Г. В. Шором), в котором стали готовиться кадры онкологов-экспериментаторов. Здесь, в частности, начи­нали свою деятельность Л. М. Шабад и Л. Ф. Лаоионов.

В 1920 г. был восстановлен Московский институт для лечения опухолей. Руководителем московской школы онкологов стал П. А. Герцен — виднейший хирург и блестящий организатор,

чье имя носит теперь этот институт. Институтом затем руково­дил крупный ученый А. И. Савицкий.

В том же 1920 г. были созданы онкологический и рентгено-радиологический институты в Харькове и Киеве. В Харькове работали видный радиолог Г. Хармандарьян, крупнейший хи­рург А. В. Мельников, выдающийся специалист по культуре ткани А. Д. Тимофеевский.

В 1925 г. проходило 1-е Всероссийское совещание по проблеме рака под председательством Н. А. Семашко.

В 1926 г. в Ленинграде был создан Институт онкологии, дол­гие годы возглавлявшийся Н. Н. Петровым, затем А. И. Сереб-ровым и А. И. Раковым. Этот институт в настоящее время носит имя Н. Н. Петрова и является центральным онкологическим учреждением Министерства здравоохранения СССР. Н. Н. Пет­ров был выдающимся и разносторонним хирургом, он много занимался экспериментальной онкологией и заложил основы всей системы организации противораковой борьбы в СССР. Ему принадлежат блестящие многолетние исследования по экспери­ментальному получению злокачественных опухолей у обезьян. Н. Н. Петров организовал и возглавил первую кафедру онколо­гии в Ленинградском государственном институте усовершен­ствования врачей. Он был автором и редактором многих руко­водств лауреатом Ленинской и Государственной премий. В 1931 г. состоялся I Всесоюзный съезд онкологов в Харькове.

В 1934 г. была создана специальная система организации противораковой борьбы в СССР. Сразу же после победы в Ве­ликой Отечественной войне были приняты меры по улучшению онкологической помощи населению. В 1945 г. была окончатель­но оформлена система организации противораковой борьбы^ описанная в специальной главе этого руководства.

В 1947 г. состоялась 1-я Всесоюзная онкологическая конфе­ренция. С этого времени конференции стали проводиться систе­матически (2-я — в 1958 г., 3-я — в 1965 г.).

В 1952 г. был организован крупнейший онкологический ин­ститут в системе АМН СССР — Институт экспериментальной и клинической онкологии (ныне Онкологический научный центр АМН СССР), являющийся в настоящее время головным науч­ным учреждением по онкологии наряду с Институтом имени: Н. Н. Петрова.

Большое значение для советской онкологии имело проведе­ние в Москве в 1962 г. VIII Международного противоракового конгресса, который привлек более 5000 участников из разных стран. II (Таллин, 1972) и III (Ташкент, 1979) Всесоюзные съезды онкологов подвели итоги научных исследований и прак­тических достижений последних лет. Стройная система проти­вораковой борьбы, существующая в нашей стране, оправдала себя и принесла ощутимые результаты в деле диагностики и лечения онкологических заболеваний.