Бронхиальная астма. Бронхиальная астма — хроническое заболева­ние, характеризующееся периодически возникающими при­ступами экспираторной одышки (удушья)

Бронхиальная астма — хроническое заболева­ние, характеризующееся периодически возникающими при­ступами экспираторной одышки (удушья), связанными с на­рушением бронхиальной проходимости.

В детском возрасте выделяют три основные формы брон­хиальной астмы: 1) атоническую, 2) инфекционно- аллергическую и 3) смешанную.

Этиология. В развитии атонической формы имеет значение сенсибилизация к неинфекционным аллергенам, к которым относятся пищевые и лекарственные аллергены, домашняя пыль, нередко содержащая клещей, пыльца растений, шерсть и перхоть животных. Особую роль в возникновении инфекционно-аллергической формы играют вирусы (гриппа, пара­гриппа, PC-вирусы), бактерии и грибы.

Развитию заболевания способствуют неблагоприятные психогенные и метеорологические воздействия, чрезмерная физическая нагрузка.

Патогенез. В развитии всех форм бронхиальной астмы важное значение имеют аллергические механизмы. Склон­ность к аллергическим реакциям в значительной мере опреде­ляется наследственной предрасположенностью и конституци­ей больного.

Приступ бронхиальной астмы обусловлен обструкцией дыхательных путей вследствие повышенной чувствительно­сти трахеи п бронхов к различным раздражителям. Наруше­ние проходимости бронхов связано с сокращением гладкой мускулатуры (бронхоспазмом), отеком слизистой, воспали­тельной инфильтрацией слизистой и подслизистой бронхов, обструкцией мелких бронхов вязкой, плохо эвакуируемой мокротой.

Клиническая картина. В течение заболевания выделяют период предвестников, приступ удушья, постприступный и межприступный периоды.

Период предвестников (предприступный период) наступает за несколько минут, иногда дней до приступа и характеризуется появлением беспокойства, раз­дражительности, психической депрессией, нарушением сна. Нередко отмечаются чихание, зуд глаз и кожи, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, го­ловная боль.

Приступ удушья имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится корот­ким, выдох медленный (в 2—4 раза длиннее вдоха), сопровождающийся громкими, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение, сидят наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловят ртом воздух. Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья но­са раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении мак­симального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Больного беспокоит кашель с трудно отделяемой, вязкой, густой мокротой. При перкуссии определяется коро­бочный звук. Аускультативно на фойе жесткого или ослаб­ленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко сочетающихся с грубой крепита­цией. Тоны сердца приглушены, характерна тахикардия.

В раннем детском возрасте отек и гиперсекреция преобла­дают над бронхоспазмом, поэтому приступ удушья развива­ется относительно медленно и протекает более продолжи­тельно и тяжело. В легких наряду с сухими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В конце приступа обычно выделяется густая мокрота, ребенок успокаивается и часто засыпает.

При легком течении заболевания приступы редкие, 1—2 раза в год, легко купирующиеся. Среднетяжелые приступы возникают 1 раз в месяц, купируются применением противоастматических лекарств, нередко вводимых парентерально. При тяжелом течении приступы удушья частые, длительные, трудно купируются и переходят в астматическое состояние, при котором приступ не удается купировать в течение 6-8 ч и более.

У больного с астматическим состоянием нарастают при­знаки дыхательной недостаточности, усиливается эмфизема, выслушивается множество сухих и (или) влажных хрипов. В последующем дыхание становится резко ослабленным, исче­зают хрипы в легких формируется "немое" легкое. При прогрессировании процесса развивается гипоксемическая кома: состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, отмечаются генерализированный цианоз, редкое поверхност­ное дыхание, гипотония и падение сердечной деятельности.

В послеприступном периоде состояние больного посте­пенно улучшается, но в течение нескольких дней сохраняется влажный кашель с отхождением светлой слизистой мокроты, могут прослушиваться хрипы.

Осложнениями заболевания являются острая сер­дечная недостаточность, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, бронхоэктазы, эмфизема, деформация грудной клетки.

Лабораторная диагностика. В анализах крови характерно повышенное содержание эозинофилов. У большинства боль­ных выявляется эозинофилия секретов (носового, конъюнктивального, бронхиального). В мокроте обнаруживаются пласты и гранулы эозинофилов, вытесненные из разрушен­ных клеток (кристаллы Шарко—Лейдена). В крови повышен уровень иммуноглобулинов (Ig E). Для выявления специфиче­ского аллергена в межприступный период проводят кожные пробы с аллергенами. При необходимости — провокацион­ные пробы (ингаляционная, подъязычная, назальная, пище­вая).

Лечение. В лечении бронхиальной астмы выделяют сле­дующие этапы: 1) проведение терапевтических мероприятий, направленных на купирование приступа; 2) противорецидивное лечение; 3) специфическая иммунотерапия.

Для купирования приступа применяются следующие груп­пы бропхоспазмолитических средств: 1) В-адреностимуляторы (адреналин, орципреналин, сальбутамол, тербуталин, изадрин); 2) препараты метилксантинового ряда (теофиллин, эуфиллин); 3) холинолитики (атропин, платифиллин); 4) ком­бинированные препараты (теофедрин, антастман, солутан, беродуал).

В предприступный период необходимо принять меры для предупреждения приступа удушья. Важное значение имеет исключение контакта с аллергеном, создание спокойной обстановки, Достаточная аэрация помещения, гипоаллергенная диета, соблюдение возрастного режима. Бронхоспазмолитические средства обычно используют в виде аэрозолей. Ингаляции следует назначать не более 3—4 раз в сутки но избежание передозировки препаратов. Одновременно прово­дят гипосенсибилизацию антигистаминными средствами. Применяют рефлекторную терапию, физиотерапевтические процедуры, комплекс лечебной физкультуры.

В период приступа бронхиальной астмы лечебные меро­приятия проводятся с учетом данных о дозах и сроках ранее применявшихся препаратов, тяжести развившегося приступа. Для купирования легких приступов бронхоспазмолитические средства используются в виде ингаляций или внутрь. При среднетяжелом приступе бронхоспазмолитики применяются в основном парентерально. В случае их неэффективности под­кожно вводят 0,1% раствор адреналина или алупент. Прово­дится оксигенотерапия; показаны антигистаминные средства, транквилизаторы, муколитики и протеолитические фермен­ты. При выявлении признаков иммунологической недоста­точности используют иммуностимулирующие препараты.

Широко применяется комплекс дыхательной гимнастики, дозированные физические нагрузки, игло-, гипно-, спелео- и баротерапия, лечение травами. Проводится санация хрониче­ских очагов инфекции.

При пищевой бронхиальной астме особое значение в лече­нии имеет соблюдение безаллергенной диеты, разгрузочная диетическая терапия, назначение сорбентов, кетотифена, ис­пользование гемосорбции и плазмафереза.

Лечение больных с тяжелым течением заболевания и аст­матическим состоянием проводится в отделении интенсивной терапии. Базисная терапия астматического состояния вклю­чает оксигенотерапию увлажненным кислородом и введение селективных В-адреностимуляторов. Аэрозоли используются в течение 5—10 мин, в некоторых случаях 20—30 мин. При тяжелом астматическом статусе, когда аэрозольные медика­менты и кислород не доходят до мелких бронхиол, показано подкожное введение 0,1% раствора адреналина (из расчета 0,01 мл/кг, максимально — 0,3 мл). Рекомендуется не более трех его введений с интервалом 30—60 мин. В лечении ис­пользуется 2,4% раствор эуфиллина. Эуфиллин вводят внут­ривенно медленно, затем методом титрования до улучшения состояния (из расчета 7—24 мг/кг сут). Для возмещения по­терь жидкости и улучшения реологических свойств мокроты проводится инфузионная терапия. Предпочтение отдается кристаллоидным раствором Рингера, физиологическому рас­твору, растворам "Ацесоль", "Дисоль", 5%раствору глюкозы. Показано аэрозольное или внутривенное введение глюкокор-тикоидов.

Большое значение в лечении принадлежит мероприятиям, направленным на улучшение отхождения мокроты и санацию дыхательных путей. В случае неэффективности проводимого лечения показана эндотрахеальная интубация и перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

В послеприступном периоде бронхиальной астмы больно­го переводят на медикаментозное лечение в амбулаторных условиях. На этом этапе детей и родителей необходимо обу­чить правильному выполнению ингаляций, убедить в необхо­димости точного соблюдения рекомендаций. Больных сле­дует ознакомить с признаками и симптомами нарастающе­го бронхоспазма планом последующего лечения, назна­ченного врачом, что позволяет избежать повторной госпита­лизации.

В межприступный период, при выявлении аллергена про­водится специфическая гипосенсибилизация с подкожным введением причинно-значимого аллергена. Показаны курсы неспецифической гипосепсибилизирующей терапии гистаглобулином. Для предупреждения высвобождения медиаторов аллергического воспаления назначаются, питал, кетотифеи.

Профилактика. Первичная профилактика бронхиальной астмы заключается в наблюдении за детьми, страдающими обструктивным бронхитом, бронхиолитом, острым стенозом гортани, пищевой и лекарственной аллергией. Вторичная профилактика направлена на предупреждение приступов у больных бронхиальной астмой. Среди профилактических ме­роприятий важное значение имеет поддержание комфортных условий в квартире, обработка помещения препаратами, уничтожающими клещей, борьба с запыленностью, использо­вание систем фильтрации, позволяющих удалять из воздуха споры грибков, пыльцу, домашнюю пыль и другие частицы, прием пролонгированных препаратов теофиллина (теопек) и В-адреностимуляторов, а также питала, кетотифена, бромгексина.