Острая пневмония. П н е в м о н и я острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с обязательным поражением альвеол

П н е в м о н и я острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с обязательным поражением альвеол. Пневмония относится к наиболее частым и тяжелым заболеваниям детского возраста.

Этиология. Причиной развития воспалительного процесса в легких могут быть пять видов агентов: 1) патогенные мик­роорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка); 2) вирусы (гриппа, РС-, адено-, энтеро- и цитомегаловирусы); 3) микоплазма; 4) паразиты (пневмоциста Карини); 5) патогенные грибы (кандиды). Нередко при пневмонии обнаруживается смешанная флора: бактериаль­ная, бактериально-вирусная и другие сочетания.

В возникновении заболевания решающую роль играет со­стояние макроорганизма: его реактивность, сенсибилизация, наследственная предрасположенность к заболеваниям орга­нов дыхания. Способствуют развитию пневмонии морфоло­гическая и функциональная незрелость ребенка раннего воз­раста, врожденные дефекты органов дыхания и ферментных систем, аномалии конституции, иммунодефицитные состоя­ния, недоношенность, осложненные роды, очаги хронической инфекции в носоглотке. Большое значение имеет фактор ох­лаждения.

Основной путь проникновения инфекции в ломкие — бронхогенный. Возможен лимфогенный и гематогенный пути инфицирования.

Патогенез. В развитии пневмонии ведущая роль принад­лежит нарушению бронхиальной проходимости и ослабле­нию механизма защиты легких. В результате этого инфекци­онный агент легко достигает терминальных бронхиол и альвеол, проникает в паренхиму легких и вызывает воспа­лительные изменения. Недостаточная вентиляция легких и нарушение перфузии газов приводят к изменению газового состава крови с развитием гипоксемии и гипоксии. Гипоксия и токсическое воздействие инфекционных агентов нарушают функцию центральной нервной, сердечно-сосудистой и дру­гих систем, способствуя развитию ацидоза и усилению ги­поксии. Нарушаются все виды обмена, снижается клеточный и гуморальный иммунитет.

Клиническая картина. Критериями диагностики пневмо­нии являются: 1) фебрильная, довольно стойкая лихорадка; 2) интоксикация (или токсикоз); 3) признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз кожных покровов, участие и дыхании вспомогательной мускулатуры); 4) стойкие ло­кальные изменения в легких (перкуссионные и аускультативные); 5) очаговые, сегментарные или лобарные инфильтративные тени при рентгенографии; 6) изменения перифериче­ской крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

Бронхопневмония в зависимости от объема поражения делится на о ч а г о в у ю, с е г м е н т а р н у ю, к р у п о з н у ю и и н т е р с т и ц и а л ь н у ю. По характеру течения разли­чают острую (до 2 месяцев), затяжную (от 2 до 8 месяцев) и хроническую (свыше 8 месяцев) пневмонию. По тяжести заболевания — осложненную или неосложненную.

Тяжесть течения пневмонии определяется выраженностью токсикоза и степенью дыхательной недостаточности. Разли­чают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.

О ч а г о в а я брмонхопневмония является наиболее частой фирмой пневмонии у детей раннего возраста. Воспалитель­ный процесс захватывает участки легочной ткани размером не менее 0,5 х 0,7 см. Мелкие множественные очаги инфильт­рации могут сливаться. Такая очагово-сливная пневмония протекает тяжело и склонна к деструкции.

Заболевание развивается, как правило, на 5—7-й день ост­рой респираторной инфекции. Начальные симптомы пневмо­нии связаны с развитием интоксикации и проявляются повы­шением температуры, беспокойством, возбуждением, нару­шением сна, снижением интереса к окружающему. Ребенок отказывается от груди, периодически стонет. Могут появить­ся срыгивания, рвота, жидкий стул. Замедляется прибавка массы тела. Ребенка беспокоит кашель. Постепенно или остро развивается дыхательная недостаточность. Вначале проявля­ется цианоз вокруг рта, усиливающийся при крике, плаче, кормлении. В тяжелых случаях цианоз отмечается в состоя­нии покоя и становится распространенным. Кожа приобрета­ет серо-землистый цвет. Дыхание стонущее, кряхтящее, охающее. Развивается одышка с изменением частоты и глу­бины дыхания, приступами апноэ. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура: наблюдается втяжение ярем­ной ямки, межреберий, над- и подключичных пространств. Эквивалентом одышки у грудных детей является кивание го­ловой в такт дыханию, раздувание щек и вытягивание губ — симптом "трубача", напряжение и раздувание крыльев носа. Грудная клетка вздута. Отмечаются пенистые выделения изо рта и носа. Соотношение частоты дыхания и пульса снижает­ся (1: 2,5 и 1:2).

Объективное обследование позволяет выявить укорочение перкуторного звука над очагом поражения, изменение дыха­тельных шумов (ослабленное или бронхиальное дыхание), крепитацию, мелкопузырчатые влажные хрипы, характер ко­торых меняется в динамике заболевания.

Клинические симптомы неосложненной очаговой пневмо­нии под влиянием лечения исчезают через 10—12 дней. Мор­фологический процесс в легких заканчивается через 4—6 не­дель.

Сегментарная пневмония встречается у детей всех возрастов и характеризуется поражением одного или не­скольких сегментов. Клиническая картина заболевания такая же, как при очаговой пневмонии, и зависит от локализации и обширности поражения. Сегментарные пневмонии склонны к торпидному и затяжному течению, что связано с нарушением вентиляции сегмента и развитием микроателектазов. В дальнейшем может сформироваться ограниченный пневмосклероз. Возможно абсцедирование.

В ряде случаев может наблюдаться бессимптомное течение пневмонии. Диагноз ставится на основании рентгенологиче­ского исследования, при котором определяются гомогенные сегментарные тени с четкими границами.

И н т е р с т и ц и а л ь н а я пневмония вызывается виру­сами, пневмоцистами, микоплазмами, реже патогенными грибами. Заболевание встречается у недоношенных и ново­рожденных детей, в более старшем возрасте — на фоне дис­трофии, анемии, иммунодефицитных состояний. Воспали­тельный процесс развивается в соединительной и межальвео­лярной ткани легкого. Большинство интерстициальных пнев­моний относятся к токсическим формам.

Клиническая картина характеризуется быстрым развитием тяжелой дыхательной недостаточности, поражением сердеч­но-сосудистой системы (глухие тоны, резкая тахикардия, при­знаки застоя в малом и большом кругах кровообращения, периодические коллаптоидные состояния), нарушением функ­ции ЦНС и желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, метеоризм). Характерен частый, мучительный приступооб­разный кашель. Мокрота скудная, пенистая, иногда кровяни­стая. Грудная клетка вздута, перкуторно определяется тимпанический звук. Дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие и нестойкие единичные сухие хрипы.

Рентгенологически на фоне выраженной эмфиземы обна­руживается ячеистый рисунок. Течение интерстициальной пневмонии длительное. Нередко развивается пневмофиброз. Возможен летальный исход.

Особенности течения пневмонии в зави­симости от этиологии, возраста и преморбидного фона. Деструктивная пневмония — острое гнойное поражение легких и плевры. Заболевание вызывается «госпитальными» штаммами золотистого стафилоккока или грамотрицательными бактериями. Способствуют возникнове­нию пневмонии неблагоприятная эпидемиологическая обстановка, факторы высокого риска инфицирования ребенка. Заболевание характеризуется ранним абсцедированием, образованием и ткани легкого воздушных полостей, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневматоракса. Течение заболевания бурное, с быстрым прогрессированием. Клиническая картина соответствует тяжелому септическому процессу.

П н е н м о н и и н о в о р о ж д е н н ы х характеризуются тяжелым течением, своеобразной клинической картиной и имеют серьезный прогноз. Они могут быть как внутриутроб­ными, так и приобретенными.

Внутриутробная пневмония возникает в результате инфи­цирования плода в конце беременности или аспирации загрязненных околоплодных вод во время родов. Среди при­обретенных пневмоний немаловажное значение имеют аспи-рационные пневмонии, которые чаще встречаются у недоно­шенных детей.

По морфологическим признакам пневмонии новорожден­ных могут быть как очаговыми, так и интерстициальными, часто сопровождаются ателектазами. Нередко протекают с деструкцией легочной ткани.

В клинической картине заболевания преобладают общие симптомы интоксикации и признаки угнетения ЦНС — ади­намия, снижение мышечного тонуса и рефлексов. Выражена дыхательная недостаточность. Характерны рано появляю­щиеся приступы цианоза, апноэ, выделение пенистой слизи из рта и носа. Температурная реакция слабовыражена. Кашель редкий, влажный, иногда отсутствует. Данные объективного исследования скудные. Заболевание нередко принимает за­тяжное течение.

Аспирационные пневмонии развиваются быстро. Заболе­вание имеет малосимптомное, вялое течение. Характерно бо­лее частое развитие критических состояний и осложнений.

В развитии п н е в м о н и и у д е т е й с а л л е р г и ч е с ­ к и м д и а т е з о м важную роль играет аллергический фак­тор и предрасположенность к катаральному воспалению сли­зистых оболочек. Характерны приступы сильного кашля, частое присоединение астматического синдрома, нередко за­тяжное и рецидивирующее течение.

П н е в м о н и я у д е т е й, с т р а д а ю щ и х р а х и т о м, развивается чаще, чем у здоровых. Этому способствуют мышечная гипотония, деформация грудной клетки, снижение тонуса дыхательных путей, склонность к образованию ате­лектазов. Пневмонии имеют затяжное течение.

П н е в м о н и я у д е т е й, с т р а д а ю щ и х г и п о т р о ф и е й, развивается в результате значительного снижении иммунологической реактивности. Симптомы пневмонии проявляются слабо. Заболевание склонно к затяжному тече­нию.

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами пневмонии и дети первого года жизни.

Одно из главных мест в лечении занимает противомикробная терапия. Используют антибиотики, нитрофураны и сульфаниламидные препараты. Основной путь введения ан­тибиотиков — парентеральный, преимущественно внутримышечный. Внутривенное введение препаратов показано при тяжелых формах пневмонии. Возможно введение антибиоти­ков в виде аэрозолей непосредственно в очаг поражения, а также внутрь и в прямую кишку. При длительном примене­нии антибиотиков показаны противогрибковые препараты. В лечении используют антигистаминные средства, витамины, эубиотики.

Для устранения дыхательной недостаточности проводится аэро- и оксигенотерапия. При скоплении секрета в дыхатель­ных путях необходимо удалить содержимое из носоглотки, гортани и крупных бронхов. Показаны бронхоспазмолитические, муколитические и отхаркивающие средства, вибраци­онный массаж, позиционный дренаж.

С первых дней заболевания активно проводится дезинтоксикационная терапия. Деструктивные пневмонии требуют назначения направленной иммуностимулирующей терапии. В остром периоде болезни целесообразно использовать гипериммунную плазму с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея; гипериммуный гамма-глобулин (антистафилококковый); прямые переливания крови от доноров, иммунизированных стафило­кокковым анатоксином или токсином синегнойной палочки.

Иммунотерапия ненаправленного действия включает ис­пользование сухой и нативной плазмы, человеческого иммунноглобулина. Показано назначение нуклеината натрия, пентоксила/, калия оротата, дибазола.

Проводится симптоматическая и посиндромная терапия. При развитии гнойных осложнений применяется хирургическое лечение.

Большое значение имеет рефлекторная терапия, дыхательная гимнастика, массаж и физиотерапевтические методы лечения

Уход. В условиях стационара для предупреждения перекрестной инфекции и реинфицирования необходимо поме­щать, детей в боксы или палаты, соблюдая принцип одновременного заполнения и выписки больных. Не менее 3 раз в день должна проводится влажная уборка и кварцевание.

В течение всего периода лихорадки или других проявле­ний интоксикации необходимо соблюдать постельный режим. Для облегчения дыхания головной конец кровати приподни­мают на 30°. Запрещается тугое пеленание: пеленки не долж­ны стеснять грудную клетку ребенка. Чтобы предупредить застойные явления в нижнезадних отделах легких, ребенка поворачивают с одного бока на другой, берут на руки.

В связи с нарушением внешнего дыхания особое значение приобретает аэротерапия. Палаты или боксы необходимо проветривать 5—6 раз в день по 20—30 мин. При температуре воздуха на улице +20 °С и выше окно при отсутствии сквоз­няков может быть постоянно открытым. Оптимальная темпе­ратура в палате — +18—20 °С. Через 3— 4 дня после норма­лизации температуры и устранения интоксикации разреша­ются прогулки на улице или веранде при температура не ниже 10—15 °С, постепенно увеличивая их длительность с 20 мин до 1 ч и более.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и быть полноценным. Исключение составляет период интоксикации, когда снижается ферментативная активность пищеваритель­ного тракта и соответственно аппетит ребенка. В эти дни пища должна быть химически и механически щадящей, ее количество уменьшают до 2/3 и даже 1/2 суточного объема и увеличивают частоту кормлений на 1—2. При сильном и частом кашле исключают из рациона продукты, частицы ко­торых могут быть аспирированы (сухари, ягоды с косточ­ками).

С целью восполнения недостающего объема пищи допол­нительно вводится жидкость в виде питья или парентерально, восполняются также патологические потери жидкости, свя­занные с одышкой и лихорадкой. Дополнительное питье спо­собствует разжижению и отделению мокроты. В качестве пи­тья используют клюквенный и брусничный морсы, отвары шиповника, черной смородины, сухофруктов, кислые соки.

Важное значение имеет уход за кожей ребенка. Необходи­мо своевременно менять увлажненные потом или другими выделениями пеленки, нательное и постельное белье. При вы­полнении туалета кожи внимательно осматривать ее с целью обнаружения гнойничковой или лекарственной сыпи, по­краснений, инфильтратов, отеков. Следует обращать внимание на состояние слизистой рта, своевременно выявить сто­матит кандидозной или другой этиологии.

Профилактика. Направлена на повышение сопротивляе­мости и охрану организма от инфекционных заболеваний. Первичная профилактика включает закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, доста­точное пребывание на свежем воздухе, хороший уход. Следу­ет своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствую­щие развитию бронхолегочной патологии.

Вторичная профилактика, то есть предупреждение по­вторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяж­ную или хроническую форму, включает своевременное и аде­кватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в первые два месяца после острой пневмонии; лечение сопутст­вующих заболеваний.