Глава 4 Хирургические нюансы

В научных работах, в выступлениях на конференциях и при других видах профессионального общения офтальмологов мира друг с другом обсуждаются различные аспекты лазерной коррекции. Такое общение крайне познавательно и оказывает большое влияние на рост качества оказываемых медицинских услуг. Но есть одна сфера, которая почти совсем не затрагивается во время такого общения – практические особенности проведения ЛАСИК. Такие особенности обычно передаются от учителя к ученику в ходе обучения профессии уже на рабочем месте. От них чаще всего не зависит окончательный результат лазерной коррекции, но именно они и создают индивидуальный почерк каждого хирурга, каждой клиники. Накопление мелких обрывков практических знаний со временем приводит к появлению новых методов, инструментов и путей развития. Количество переходит в качество.
К сожалению, в России нет единого центра обучения лазерной коррекции, который бы аккумулировал в своей работе такие нюансы практической работы рефракционных хирургов.
Несколько особенностей проведения ЛАСИК по стандартной методике представлены в этом экскурсе.

Расчет параметров лазерной абляции
1. При покупке эксимерлазерной системы производителем в комплексе с аппаратурой, как правило, поставляются компьютерные программы, автоматически преобразующие данные аберрометрии каждого пациента в пространственный алгоритм проведения лазерной абляции. Такой алгоритм включает в себя три этапа:
устранение сферической аметропии;
устранение цилиндрической аметропии – астигматизма;
устранение нерегулярного компонента рефракции – монохроматических аберраций высшего порядка.
У большинства пациентов третий этап либо отсутствует, либо занимает крайне незначительную долю от общей планируемой глубины лазерной абляции. При небольшой предполагаемой глубине лазерной абляции в третьем этапе (скажем, менее 3 мкм) целесообразно не исключать его проведение во время ЛАСИК. Небольшая нерегулярность не только не оказывает существенного влияния на послеоперационную остроту зрения, но и вообще может быть погрешностью проведения аберрометрии, связанной с перераспределением слезы.
Дело в том, что на распределение слезы по поверхности роговицы во время офтальмологического обследования оказывается довольно существенное негативное влияние. Закапывание капель, расширяющих зрачок, раздражает слизистую глаза и способствует изменению нормальной выработки слезы. Особенно у тех пациентов, кто имеет длительный стаж ношения контактных линз. К тому же во время проведения аберрометрии врач просит пациента не моргать пару секунд. На фоне закапывания капель пары секунд часто бывает вполне достаточно для непредсказуемого и неравномерного перераспределения слезы на поверхности роговицы, вплоть до появления «сухих пятен» – зон полного высыхания слезной пленки на роговице. В таких условиях повышения достоверности аберрометрии можно добиться обязательной просьбой к пациенту поморгать несколько раз прямо перед проведением исследования. Желательно также проводить аберрометрию не менее двух раз на каждый глаз. При проведении расчета параметров лазерной абляции сравнение величин и контуров третьего этапа, рассчитанных на базе двух и более исследований, позволит оценить достоверность и значение полученных измерений монохроматических аберраций высшего порядка.
2. Между величинами аметропии, полученными при проведении авторефрактокератометрии и аберрометрии, обязательно будет существовать небольшое различие. Различие параметров связано прежде всего с диаметром исследуемой зоны. У авторефрактометра зона исследования составляет в основном 3 мм, а у аберрометра гораздо больше. Именно поэтому оценивать рефракционный результат ЛАСИК по данным аберрометрии и по данным авторефрактометрии – «две большие разницы». И какой из них правильнее – определит только острота и качество зрения пациента.
3. Раньше залогом отсутствия гало-эффектов считался лишь один параметр – диаметр оптической зоны лазерной абляции. Чем больше оптическая зона, то есть чем больше зона исправления величины рефракции на роговице, тем меньше шансов возникновения негативных изменений качества зрения в условиях широкого зрачка (сумерки, неполная темнота). Сейчас приоритет отдается другому параметру – постепенности перехода от оптической зоны к поверхности роговицы, не подвергшейся лазерному воздействию (транзиторная зона). Профиль транзиторной зоны в современных эксимерных лазерах может иметь более семи градаций – от резкого перехода, к которому приходится прибегать при тонкой роговице с высокой степенью аметропии, до очень плавного перехода, позволяющего значительно снизить вероятность появления нежелательных световых эффектов. Однако для получения благоприятного профиля транзиторной зоны необходимо увеличение ее продолжительности. А увеличение продолжительности транзиторной зоны ведет к уменьшению оптической зоны. Рекомендуемое соотношение диаметров оптической и транзиторной зон – 5,5 мм, 7,5 мм и более. Но при вынужденном выборе резкого перехода от оптической к транзиторной зоне имеет смысл увеличить величину оптической зоны и уменьшить величину транзиторной. Это выбор хирурга.
4. Величину транзиторной зоны необходимо рассчитывать с учетом планируемого размера роговичного лоскута. При малом диаметре роговицы и высокой ее кривизне в ходе операции формируется лоскут меньшего диаметра.
Например, если диаметр лоскута планируется 8,5 мм, то величина транзиторной зоны должна быть не более 7,5 мм. А учитывая возможность небольшой децентровки лоскута или несоответствия его фактического диаметра запланированному, величину транзиторной зоны желательно снизить до 7 мм.

Этапы ЛАСИК
1. После укладывания пациента на операционный стол на его палец, как правило, надевают датчик пульсоксиметра, позволяющего в режиме реального времени следить за частотой пульса пациента и уровнем кислорода в крови. Повышение частоты пульса до 100 ударов в минуту и более можно считать естественной реакцией человека, попавшего в стрессовую ситуацию. Но если пульс менее 60 ударов в минуту, то это должно насторожить врача. А частоту пульса менее 50 можно считать относительным противопоказанием к проведению лазерной коррекции. Наиболее часто встречается две причины редкого пульса (брадикардии): гипертрофия левого желудочка сердца у лиц, ранее усиленно занимавшихся спортом (легкая атлетика, бег, лыжи и др.), и склонность к обмороку (коллаптоидному состоянию) на фоне стресса. Если брадикардию при гипертрофии левого желудочка можно приравнять к варианту нормы, то брадикардия как предвестник обморока (коллапса) во время проведения лазерной коррекции – явление нежелательное.
Поэтому при урежении пульса врачу рекомендуется начать беседу с пациентом, в ходе которой постараться успокоить его. Речь врача должна быть спокойной, уверенной и неторопливой. Тембр голоса по возможности низкий. Необходимо посочувствовать пациенту. Стоит высказать сожаление о том, что он так волнуется и пообещать отсутствие болевых ощущений. Можно положить ему руку на лоб или на височные области (через стерильную ткань, конечно). Если при таком обращении в течение 5–10 секунд пульс увеличился до 70–80 ударов в минуту, можно начинать оперировать. В ходе операции частоту пульса также надо контролировать. Наиболее важным в этом смысле является момент наложения вакуумного кольца. Если его наложение спровоцировало рост частоты сердечных сокращений – то это благоприятная реакция организма. Однако иногда (крайне редко) повышение внутриглазного давления на фоне наложения вакуумного кольца может привести к падению частоты пульса. Такая реакция может быть вызвана, например, наличием у пациента патологического окулокардиального рефлекса. Окулокардиальный рефлекс – нетипичная реакция нервной системы на надавливание на глазные яблоки, проявляющаяся в замедлении частоты сердечных сокращений. При такой реакции и других обморочных состояниях лучше временно прервать проведение лазерной коррекции, чтобы успокоить пациента. При изначально редком пульсе (менее 50) для профилактики обморока бывает целесообразно назначить предоперационое подкожное или внутривенное введение атропина 0,1 % около 0,5 мл или другое медикаментозное сопровождение, начиная с настойки валерианы или пустырника.
Учитывая, что причиной редкого пульса может быть и начинающийся малый эпилептический припадок, и постинфарктное состояние, и ранее не диагностированное нарушение ритма сердечных сокращений, желательно присутствие в операционном блоке анестезиолога. Не все пациенты легко переносят стресс, связанный с ожиданием операции, и анестезиолог поможет им справиться с различными негативными реакциями нервной системы.
2. Наложение векорасширителя (блефаростата). Первая встреча пациента с инструментарием. Желательно, чтобы эта встреча прошла «на дружеской ноге». Болевое ощущение в начале ЛАСИК будет способствовать непроизвольному сжатию век на протяжении всей операции, то есть постоянным болевым ощущениям. Это не только снизит способность пациента контролировать фиксацию собственного взгляда, но и несколько сузит глазную щель, затрудняя тем самым проведение остальных манипуляций. Болевым ощущениям во время наложения векорасширителя способствуют касание роговицы к бранше и рефлекторный спазм век.
Касание роговицы к бранше блефаростата возможно, если пациент не вполне владеет собой. У такого пациента при прикосновении врача к верхнему веку глаза начинают «бегать» в разные стороны с тенденцией к закатыванию вверх. Можно дополнительно закапать в глаза обезболивающие капли и попробовать успокоить пациента. Спокойная, уверенная и неторопливая речь врача и здесь может «сотворить чудо».
После установки бранши на нижнем веке часто следует рефлекторный спазм. Невозможность сомкнуть веки одного глаза у некоторых пациентов даже может вызвать панику, приведя в действие порочный замкнутый цикл возбуждения: паника? усиление спазма век? увеличение болевых ощущений? паника. Чтобы избежать возникновения такого цикла, рекомендуется расширять глазную щель постепенно и между приступами сжатия век. При использовании пружинного блефаростата вести к его максимальному давлению постепенно, а при винтовом блефаростате – достигнуть необходимой ширины глазной щели в три-четыре приема. Если замкнутый цикл возбуждения все же возник, можно ослабить давление бранш на веки и успокоить пациента. Капать обезболивающие капли в этот момент нельзя. Рефлекторная защитная реакция на попадание жидкости в глаз лишь усилит спазм век.
3. Накладывать вакуумное кольцо микрокератома необходимо с учетом месторасположения зрительной оси. Для этого пациент должен смотреть на точку фиксации взгляда. Однако при малом диаметре роговицы такое месторасположение кольца может во время среза привести к одностороннему повреждению перикорнеальных сосудов. При небольшой роговице кольцо лучше накладывать на равном расстоянии от лимба.
4. Перед проведением среза поверхность роговицы нужно увлажнить, потому что на участках подсыхания может произойти локальная деэпителизация или даже прободение лоскута.
Во время формирования роговичного лоскута желательно не полагаться полностью на автоматический стопор движения головки, а контролировать взглядом степень среза. К сожалению, не во всех моделях микрокератомов это возможно. Визуальный контроль позволяет остановить движение головки микрокератома, если возникает риск полного среза лоскута. В ротационных микрокератомах больше возможности вовремя заметить риск полного среза, чем в линейных, так как стопор идет по окружности с центром у оптической оси глаза и его путь больше (половина длины окружности больше, чем ее диаметр, что дает больше времени хирургу для реакции на появление риска полного среза).
Преимущества автоматических микрокератомов над ручными в той же степени значимы, в какой значимы преимущества ручных над автоматическими.
В некоторых моделях микрокератомов существует уровень пониженного вакуума, который используется для ручной центровки и удерживания глазного яблока в нужном положении во время проведения лазерной абляции. Однако вакуумное кольцо и его рукоятка могут сбить систему автоматичекого слежения за положением глаза (автотрекинг). И глаз пациента самостоятельно центруется гораздо более точно (просто глядя на фиксационную метку), чем с помощью кольца. Так что теперь уровень пониженного вакуума используется гораздо реже. Например, при наличии у пациента врожденного нистагма (непроизвольные ритмичные движения глаз).
5. Фиксация взгляда пациента на нужной метке имеет решающее значение при проведении лазерной абляции. Если пациент зафиксирует взгляд неправильно, то это приведет к децентрации зоны абляции и необходимости второго этапа коррекции.
Для иллюстрации можно привести возможный алгоритм общения с пациентом в ситуации, когда надо зафиксировать взгляд пациента на красной метке, то есть на луче наводящего лазера (диодного или гелий-неонового).
Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.
Пациент: Это не точка.
Врач: Да. Это скорее красное пятно. Вы его видите?
Пациент: Да.
Врач: Смотрите только в центр красного пятна. Глазом не водите. Сейчас будет треск. Не пугайтесь. Это только резкий звук.
Такой диалог наиболее благоприятен. Он доказывает, что пациент достаточно адекватен и видит ту метку, на которую нужно смотреть. Врач знает, что при откинутом роговичном лоскуте зрение пациента очень нечеткое. Красная точка видится ему большим, неровным, размытым пятном. Врач умышленно провоцирует пациента на мнимый спор об отсутствии точки, проверяя адекватность и внимательность. Но возможен и другой поворот диалога.
Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.
Пациент молчит.
Врач: Вы видите красную точку?
Пациент: Да. Это не точка.
Далее по выше приведенному стандарту.
При таком развитии диалога возникает сомнение в достаточном уровне внимательности пациента. Но ответ «Это не точка» свидетельствует о возврате внимания.
Врач: Посмотрите, пожалуйста, на красную точку.
Пациент молчит.
Врач: Вы видите красную точку?
Пациент: Да.
Врач: Это скорее не точка, а красное пятно. Да?
Пациент: Да.
Врач: Смотрите только в центр красного пятна. Глазом не водите. Сейчас будет треск. Не пугайтесь. Это только резкий звук.
Здесь у врача возникают сомнения в способности пациента четко выполнять инструкции. Повышается риск ухода глаза от нужного положения во время проведения лазерной абляции. Врач должен проявить настороженность и, может быть, повторно провести инструктаж пациента, предупредив его о необходимости не отводить взгляд от красной метки.
Если пациент не отвечает на вопросы врача, продолжать лазерную коррекцию нельзя.
6. Ориентиры центровки зоны лазерной абляции могут быть различными. В принципе центр зоны абляции должен располагаться в той точке, в которой роговицу пересекает оптическая ось глаза. Однако определить эту точку во время проведения лазерной коррекции иногда бывает довольно сложно даже при строгом соблюдении главного условия – фиксации взгляда пациента на световой метке. Место пересечения роговицы оптической осью роговицы не совпадает с анатомическим центром роговицы и зрачка, поэтому такие ориентиры можно использовать только для приблизительного центрирования.
Существует еще один способ ориентировочного определения центра зоны абляции. Красный луч лазера наведения при совпадении с оптической осью глаза отражается от макулы строго перпендикулярно ей, что приводит к появлению отсвета, спекла, ореола вокруг луча. Однако такой отсвет может появиться при отражении луча не только от макулы, но и от парамакулярного участка сетчатки.
В современных компьютерных программах расчета параметров лазерного воздействия по данным аберрометрии существует специальная функция, позволяющая определить месторасположение точки пересечения роговицы оптической осью глаза относительно анатомического центра роговицы. Но и этот способ носит лишь рекомендательный характер, так как невозможно полностью повторить положение головы пациента и при проведении аберрометрии, и при проведении лазерной коррекции. Да и локализация анатомического центра роговицы не всегда достоверна.
Определение центра зоны лазерной абляции часто носит ориентировочный характер. Впрочем, при коррекции близорукости и миопического астигматизма это не имеет принципиального значения. Зона, в которой рефракционные изменения после проведения миопической абляции одинаково удовлетворительны, имеет диаметр один миллиметр и более (в зависимости от степени близорукости). Поэтому ошибка в центровке зоны абляции в несколько десятых миллиметра не приведет к значимым последствиям для послеоперационной остроты зрения.
Другое дело – лазерная коррекция дальнозоркости. В идеале верхушка сформированного эксимерным лазером конусовидного выпячивания поверхности роговицы должна совпасть с оптической осью глаза. Даже небольшая децентрация зоны абляции может привести к остаточному сложному гиперметропическому и нерегулярному астигматизмам. Это один из многих недостатков эксимерлазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма.
7. Перед проведением лазерной абляции имеет смысл обратить внимание на параметры сформированного роговичного ложа. В оптике встроенного в эксимерный лазер операционного микроскопа есть метки, позволяющие ориентировочно (!) прикинуть размеры планируемой зоны лазерной абляции и ее месторасположение. Если в силу некоторой децентрации роговичного лоскута (и соответственно роговичного ложа) или недостаточных его размеров граница планируемой абляции вплотную приближается к краю ложа и даже выступает за него, то необходимо изменить настройки эксимерного лазера и сократить транзиторную и оптическую зоны. При несоблюдении такого условия скорее всего могут возникнуть недокоррекция и рефракционный регресс.
8. Прерывать проведение лазерной абляции нежелательно. Поводом для временного прерывания абляции являются либо нарушение центровки, либо возникновение преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа.
Нарушение центровки в современных лазерах случается в основном при отказе автотрекинга – системы автоматического слежения за положением глазного яблока. Такая система не только способна с достаточной скоростью двигать голову эксимерного лазера вслед за небольшими движениями глаза, но при этом может сама выявить центр роговицы и относительно его установить зону предполагаемой абляции. Однако хирургу не стоит полностью доверять такой установке положения луча. Положение ориентиров, а значит, и параметры, на основе которых работает система автотрекинга, могут исказить или полностью скрыть следующие факторы.
Чересчур широкий зрачок. В большинстве случаев такую проблему можно легко решить, усилив яркость освещения операционного поля. Даже при остаточном медикаментозном мидриазе зрачок реагирует на свет, немного уменьшаясь в диаметре. При полном медикаментозном мидриазе проведение лазерной коррекции лучше отложить.
Попадание в «поле зрения» системы автотрекинга постороннего предмета – тупфера, салфетки или даже носа пациента и т. д. Необходимо убрать мешающие предметы. В случае с носом желательно чуть повернуть голову пациента вбок, сместив тем самым спинку носа подальше от операционного поля.
Выраженная шероховатость поверхности роговичного ложа после ее осушения. Рекомендуется центрировать лазер в ручном режиме. Чаще всего, после проведения 3–8 лазерных импульсов (сканов), шероховатая поверхность перестает «бликовать» и автотрекинг уже способен работать (при проведении лазерной абляции проводится несколько десятков сканов, иногда более сотни). Однако бывает и обратная ситуация – децентровка лазерного луча во время проведения абляции в силу ошибочной перецентрации автотрекинга под влиянием постороннего светового блика. Вовремя выявить и исправить такой сбой позволяет постоянный визуальный контроль работы автотрекинга со стороны хирурга.
Даже при отсутствии перечисленных причин, нарушающих работу автотрекинга, следует контролировать его работу. Могут появляться нарушения работы автотрекинга, абсолютно не связанные с факторами, перечисленными выше. Начиная от различных особенностей конструкции системы или программных сбоев, заканчивая дефектами в правилах эксплуатации аппарата.
Под возникновением преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа и вынуждающей прервать проведение лазерной абляции, подразумеваются:
Попадание в область проведения абляции тупфера. Это может не только нарушить работу автотрекинга, но и привести к нерегулярному послеоперационному астигматизму. И дело тут не столько в случайном и мимолетном попадании тупфера в центр операционного поля, сколько в преднамеренном и долговременном манипулировании для вынужденного перманентного осушения роговичного ложа.
Резкое движение головы пациента как реакция на громкий звук.
Появление в области операционного поля рук пациента. Такая чрезвычайная ситуация вынуждает не только прервать абляцию, но и заново повторить все асептические и антисептические мероприятия, включающие обработку операционного поля и рук хирурга, замену инструментария и др.
Высвобождение век пациента из бранш векорасширителя, сопровождающееся мигательными движениями.
Самопроизвольное падение недостаточно зафиксированного роговичного лоскута на роговичное ложе.
Проникновение жидкости на поверхность роговичного ложа, подвергающуюся абляции.
9. Даже при работе автотрекинга необходим постоянный визуальный контроль за процессом проведения лазерной абляции. Целью такого контроля является, прежде всего, раннее фиксирование момента возникновения на поверхности роговичного ложа слоя жидкости. Жидкость на поверхности роговичного ложа формируется из:
слезы;
остатков закапанных в конъюнктивальную полость и на поверхность роговицы медикаментов;
крови, просачивающейся из поврежденной перикорнеальной сети;
жидкости, выделяющейся из роговицы во время абляции.
Из конъюнктивальной полости жидкость попадает на поверхность роговичного ложа чаще всего со стороны ножки лоскута. В этом месте сгиб роговичного лоскута формирует своего рода капилляр, в который поступает жидкость по щели, образованной передней поверхностью роговицы и конъюнктивой. Порой требуется регулярное или постоянное осушение этого капилляра с помощью сухого тупфера даже во время абляции. Такие же меры приходится предпринимать при просачивании крови из поврежденной перикорнеальной сети. Повреждение перикорнеальной сети возникает довольно редко и обусловлено:
очень маленьким диаметром роговицы;
выраженной разницей между вертикальным и горизонтальным диаметром роговицы;
прорастанием сосудов в роговицу при длительном ношении контактных линз.
Заметить появление слоя жидкости несложно. Во время проведения абляции хирург видит мерцающее синее пятно на поверхности роговичного ложа. Появление слоя жидкости визуализируется как неожиданно появившаяся и центростремительно распространяющаяся «лужа» в области мерцающего пятна. Изменение яркости и равномерности пятна, а также громкости сопровождающего его звука (треска) – дополнительные признаки появления жидкости.
При появлении слоя жидкости на поверхности роговичного ложа необходимо без промедления остановить проведение лазерной абляции и устранить его сухим тупфером. Жидкость поглощает большую часть энергии эксимерлазерного луча, что может привести к остаточной аметропии и нерегулярному астигматизму.

Послеоперационное ведение пациента

1. В первые дни после коррекции гиперметропии рефракция у пациента, как правило, «минусовая». Послеоперационная миопия или миопический астигматизм слабой степени – не только прогностически благоприятная рефракция, но даже желаемая. Рефракционный регресс после коррекции любой степени гиперметропии случается в подавляющем большинстве случаев. А ранняя миопическая рефракция позволяет окончательному, отдаленному, стабилизированному, долговечному результату лазерной коррекции гиперметропии в большей степени приблизиться к эмметропии.
2. Слабая миопическая рефракция после лазерной коррекции миопии наиболее комфортно переносится пациентом. Однако здесь все дело в величине остаточной аметропии. Порой даже остаточная миопия в –0,75 дптр снижает остроту зрения пациента на 0,1–0,3. Поэтому даже сверхслабая миопия в первый день после проведения лазерной коррекции заслуживает внимания.
Алгоритм поведения врача следующий. Сначала посмотреть степень спазма аккомодации во время проведения предоперационного офтальмологического обследования (то есть разницу между рефракцией без циклоплегии и при циклоплегии). Примерное совпадение величины спазма аккомодации с послеоперационной рефракцией будет дополнительным аргументом в оценке результатов коррекции как удовлетворительных. Особенно при высокой остроте зрения без очковой коррекции.
Но если острота зрения без очковой коррекции несколько ниже запланированной, рефракция –1,0 дптр и более (при небольшом спазме аккомодации по данным предоперационного обследования), и при этом выявлен астигматизм, то речь идет уже о недокоррекции, скорее всего, вследствие децентровки зоны лазерной абляции. Установить более достоверно признаки децентрации можно с помощью аберрометрии. В любом случае при истинной остаточной миопии рекомендуется сроком на 1–2 месяца назначить закапывание медикаментов, снижающих уровень внутриглазного давления. Такое же назначение следует сделать при повышенном риске рефракционного регресса, связанного с тонкой роговицей или высокой степенью миопии.
Назначение таких препаратов не только снижает степень возможного побочного действия глюкокортикоидов, но и ослабляет давление на роговицу изнутри глаза. Это не общепринятое назначение. Нет доказательств, что ВГД способствует ремодуляции роговицы, приводящей к рефракционному регрессу. Скорее наоборот, больше данных за то, что в рефракционном регрессе больше виновато стойкое увеличение клеточных слоев эпителия в местах послеоперационного «вдавления» наружной поверхности роговицы. Но к назначению таких препаратов врачи пришли эмпирическим путем и, во всяком случае, вреда от них нет.
Кстати, чтобы снизить нормальный уровень внутриглазного давления, лучше применять не лекарства, улучшающие отток (арутимол и др.), а препараты, снижающие выработку внутриглазной жидкости, или комбинированные препараты (бетоптик и т. д.).
3. Рефракционный хирург не должен считать лучшим способом удовлетворения претензий пациента, недовольного результатом лазерной коррекции, докоррекцию. Особенно при гиперметропии. Несмотря на толстую роговицу и небольшую глубину лазерной абляции, каждая докоррекция при гиперметропии увеличивает риск развития ятрогенного кератоконуса. И расчеты здесь ни при чем. Такая информация получена врачами благодаря пострадавшим пациентам и пренебрегать ею нельзя. Качество зрения после эксимерлазерной коррекции гиперметропии бывает недостаточно удовлетворительным, но докоррекция в этом помогает не всегда. Это еще один аргумент против коррекции гиперметропии не только высокой, но, порой, и средней степени.
Хирургических нюансов (некоторые из которых перечислены в этой главе) немало. Некоторые из них улучшают качество результатов лазерной коррекции, другие являются лишь характеристиками индивидуального почерка врача, а третьи и вовсе со временем могут оказаться предубеждениями, не имеющими никакого значения. Но такие мелочи достойны внимания хотя бы потому, что могут служить маленькими ступеньками совершенствования навыков хирурга.

Date: 2015-10-18; view: 328; Нарушение авторских прав