Органосохраняющее лечение при раке почки

Резекция почки (рис. 34) является методом выбора в случае двухстороннего опухолевого поражения и при единственно функционирующей почке. Показания к резекции могут быть расширены при наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз. В редких случаях резекция почки выполняется при переходно-клеточном раке собирательной системы и при опухоли Вильмса, когда сохранение функционирующей паренхимы крайне необходимо.

Рис. 34. Резекция почки. Этапы.

В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см. Предварительные результаты исследований, сравнивающих резекцию при здоровой контралатеральной почке и нефрэктомию, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации.

Показаниями к резекции почки являются:

1) размеры опухоли до 5 см с экстраренальным ростом;

2) подозрение на лимфому;

3) метастазирование в почку;

4) билатеральное поражение почек, стоит подозревать болезнь Фон-Гиппель-Линдау;

5) снижение функции контрлатеральной почки.

Варианты органосохраняющего хирургического лечения при раке включают:

1) энуклеацию;

2) клиновидную резекцию;

3) резекцию полюса;

4) геминефрэктомию;

5) экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией почки (рис. 35).

Рис. 35. Этапы экстракорпоральной резекции почки.

При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов:

1) контроль за почечными сосудами;

2) минимальное время ишемии;

3) удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

4) герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки;

5) тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшинным лоскутом.

При планировании резекции почки большое значение имеет выполнение селективной почечной артериографии, за исключением случаев небольших опухолей, расположенных в области одного из полюсов почки. Знание сосудистой архитектоники почки, расположения главной почечной артерии и ее ветвей позволяет удалить опухоль с наименьшей кровопотерей и с сохранением максимального объёма функционирующей паренхимы.

Резекция почки. После выделения почечных сосудов проводится наложение сосудистого зажима на сосудистую ножку. Время экспозиции зажима на почечной ножке соответствует времени, необходимому для радикального иссечения опухолевого узла и наложения гемостатических швов. Период гипоксии почки не превышает 7-15 минут. Дефект лоханки и/или чашечек, кровоточащие сосуды ушивается атравматическими нитями. Почка ушивается П-образными швами на жировых амортизаторах. После снятия зажима с почечной ножки определяется герметичность и гемостатичность швов.

Энуклеация опухоли. Особенностью опухолей почки является довольно длительное существование плотной соединительно-тканной капсулы, что позволяет в таких случаях выполнять энуклеацию опухолевого узла, значительно упрощая операцию и уменьшая риск возникновения осложнений. Техническими особенностями операции являются:

1) отсутствие необходимости прекращения кровотока по почечным сосудам со сдавлением сосудистой ножки;

2) отсутствие, необходимости вскрытия полостной системы почки. Это позволяет существенно сократить время операции и избежать ранние послеоперационные осложнения.

Осложнения после резекции почки, в основном, связаны с техническими особенностями проведения хирургического вмешательства – мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы. Риск развития осложнений при периферически расположенных опухолях малого размера, как правило, незначителен. Наиболее частыми осложнениями являются: вторичное кровотечение, формирование мочевого свища, стриктура мочеточника, плохая функция резецированной почки и инфекционные осложнения. Профилактикой мочевых свищей является тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы. Большинство свищей закрывается спонтанно, однако в некоторых случаях требуется установка мочеточникового стента. Инфекционные осложнения после резекции почки обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и отсутствии мочевой инфекции. Одновременное выполнение нефрэктомии и резекции контралатеральной почки или симультанного органосохраняющего лечения с обеих сторон опасны в отношении развития ОПН. Исключением являются периферически расположенные опухоли малого размера, при которых риск развития осложнений, как правило, незначителен, что оправдывает в некоторых случаях выполнение одномоментных операций.