Выбор хирургического доступа

Оперативных доступов для операции на почке разработано достаточно много. Выбор адекватного хирургического доступа должен учитывать основные принципы онкологии – соблюдение абластики и радикализма проводимого вмешательства. В настоящее время выделяют 4 основных вида доступов в хирургии опухолей почки:

1) лапаротомия (верхне-среднесрединная, параректальная, поперечный разрез типа «шеврона») (рис. 29);

2) люмботомия;

3) тораколюмботомия;

4) торакофренолюмболапаротомия.

С онкологических позиций общепринятым является лапаротомный доступ в его различных модификациях имеющий следующие преимущества:

1) абластичность и относительную атравматичность;

2) удаление опухоли любых размеров, не прибегая к дополнительным разрезам;

3) возможность осуществить комбинированное вмешательство, если возникают показания к таковому;

4) возможность осуществить детальную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства по обе стороны позвоночного столба;

5) непосредственный выход на магистральные сосуды почки, раздельная перевязка артерии и вены, с первоочередным лигированием артериального ствола;

6) возможность удалить ипсилатеральный лимфатический сосудистый дренаж;

7) удаление опухоли почки «en bloc».

Рис. 29. Поперечный разрез типа «шеврон».

Главным требованием при любом доступе остается быстрый выход на сосудистую ножку и возможность моноблочного экстрафасциального удаления почки с паранефральной клетчаткой.

Показанием к отказу от лапаротомии являются:

1) выраженный спаечный процесс брюшной полости на фоне сопутствующей патологии, либо ранее перенесенных хирургических вмешательств;

2) ожирение IV степени;

3) врастание в диафрагму;

4) планируемые органосохраняющие операции на почке.

В ряде случаев возможно применение торакоабдоминального доступа.

В любом случае подход к выбору хирургического доступа и объему оперативного вмешательства должен быть персонифицирован.