Диагностика рака почки

В результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), обследование больных раком почки существенно улучшилось.

УЗИ. Этот метод позволяет не только диагностировать объемное образование почки (рис. 24), но и проводить дифференциальный диагноз между простой кистой, комплексной кистой и солидной опухолью.

Рис. 24. Ультразвуковое исследование почки. Опухоль почки.

Другим достоинством метода является его низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов. Недостатком УЗИ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у тучных больных и при большом скоплении газа в кишечнике.

Точность УЗИ в выявлении малых (< 3 см) раков почки составляет 79%, по сравнению с 67% при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев.

Доплеровское исследование. Использование доплеровского исследования позволяет определить гиперваскуляризацию, более характерную для злокачественной опухоли, однако данный критерий не является надежным, так как до 20% раков почки гипо- или аваскулярны. Бесспорным достоинством метода является возможность интраоперационной диагностики распространенности опухоли при выполнении резекции почки, определения протяженности опухолевого тромбоза нижней полой вены, оценки распространенности поражения печени.

Компьютерная томография. В настоящее время этот метод является основным методом визуализации объемных образований почки (рис. 25). Точность КТ в диагностике рака почки достигает 95%.

КТ довольно четко выявляет наличие венозной инвазии. Обычно рак почки визуализируется как мягкотканый узел, деформирующий корковый слой и проникающий в околопочечное пространство или полость лоханки. Контуры узла могут быть как четкими, ровными, так и нечеткими, волнистыми или бугристыми. В зависимости от степени васкуляризации опухоли, ее внутренняя структура может быть различной: повышенной или пониженной плотности. Как крупные, так и небольшие опухоли (1,5-2,0 см в диаметре) могут иметь некротические зоны и подвергаться кистозной трансформации, что обычно отчетливо отображается при КТ. Внутренняя структура таких кистозных образований чаще всего неоднородна. Капсула подобных «кист» неравномерно утолщена, внутри нее или по ее поверхности могут определяться кальцинаты.

Следует отметить, что при МРТ кальцинаты не визуализируются. Выявление кальцинатов в капсуле кистозных образований почек является настораживающим симптомом, часто свидетельствующим о наличии опухолевого процесса. Внутривенное контрастирование несомненно повышает диагностическую ценность КТ в тех случаях, когда характер выявляемых образований или причина деформации почки не ясны. Если обнаруживаемое образование имеет иную степень контрастирования, чем смежная, внешне не измененная паренхима почки, это следует расценивать как признак опухолевого процесса.

Рис. 25. Основной метод визуализации объемных образований почки - компьютерная томография. Опухоль левой почки.

Магнитно-резонансная томография. МРТзанимает важное место в диагностике объемных образований почек (рис. 26). Особенно это касается обследования больных с выраженным нарушением почечной функции, аллергическими реакциями на йодсодержащие контрастные растворы, противопоказаниями к ионизирующему излучению. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях имеет большое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные КТ неоднозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многоплановой визуализации и оценки васкуляризации без применения контрастного усиления, использование МРТ в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за близкой интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и рака почки в Т1 и Т2 режимах. Тем не менее при использовании различных режимов точность МРТ в выявлении опухолей почки не уступает КТ.

Рис. 26. Магнитно-резонансная томография почек. Опухоль левой почки.

Бесспорным достоинством МРТ является возможность хорошей визуализации протяженных трубчатых структур, таких как нижняя полая вена, что имеет огромное значение у больных с ее опухолевым тромбозом. Даже при полной окклюзии нижней полой вены возможна четкая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протяженности без применения контрастирования. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода.

В комплекс обязательных обследований для диагностики и стадирования входит КТ, УЗИ, рентгенография легких.

Выполнениеостеосцинтиографии показано при наличии болей в костях и повышении щелочной фосфатазы. Радионуклеидная ренография выполняется для оценки функционального состояния пораженной и здоровой почек, что может иметь большое значение при решении вопроса о тактике лечения.

Экскреторная урография традиционно применялась для выявления опухолей почек и оценки функции контралатеральной почки. Характерными признаками объемного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиализация мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗИ, или КТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Однако она показана больным с макрогематурией, для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей.

Ангиография, ранее являвшаяся ведущим методом диагностики опухолей почек, в настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов.

Показаниями к ангиографии являются: 1) планируемая резекция почки; 2) опухоль почки больших размеров; 3) опухолевый тромбоз нижней полой вены; 4) планируемая эмболизация почечной артерии.

Date: 2015-10-18; view: 660; Нарушение авторских прав