Диспансеризация

Рак полового члена является одной из немногих солидных опухолей, при которой лимфаденэктомия позволяет достигнуть высокого уровня излечения, даже при наличии регионарного метастазирования. Это связано с ее специфической биологией, поскольку эта патология всегда развивается стадийно. Однако пенэктомия и диссекция лимфоузлов связаны с высокой инвазивностью. Таким образом, урологи сталкиваются с дилеммой достижения адекватного баланса между снижением инвазивности и увеличением радикальности консервативной процедуры. В этом контексте особое значение приобретает диспансерное наблюдение. Более того, большинство рецидивов возникает в течение первых 2 лет, и отдаленные рецидивы, хотя и нечасто, но также могут появиться. Рак полового члена обусловлен низкими социально-экономическими условиями, то есть, как правило, такие больные не имеют возможности находиться под интенсивным диспансерным наблюдением.

В отношении первичной опухоли частота локальных рецидивов значительно варьирует в зависимости от типа проведенного лечения. При частичной или тотальной пенэктомии частота местных рецидивов составляет 0-7%, при консервативных процедурах она может достигать 50%. Тем не менее местные рецидивы не оказывают значительного влияния на специфическую для этой нозологии выживаемость, при условии ранней своевременной диагностики.

Не существует единого мнения о необходимости ранней или отсроченной лимфаденэктомии у больных с непальпируемыми лимфоузлами. Некоторые авторы получили одинаковые результаты в обоих случаях. Однако программа наблюдения подразумевает интенсивную диспансеризацию, поскольку поздняя диагностика является неблагоприятным прогностическим фактором.

Итак, потенциальное развитие локальных рецидивов и рецидивов в лимфоузлах после консервативного лечения и возможность их раннего выявления обуславливают необходимость диспансерного наблюдения больных раком полового члена.

Как проводить диспансерное наблюдение? Поскольку половой член и лимфоузлы являются наружными зонами, диспансерное наблюдение основывается на осмотре и физикальном исследовании. У больных с пальпируемыми лимфоузлами достоверность физикальной диагностики по морфологическим данным составляет 47-86%, а при изначальном отсутствии пальпируемых лимфоузлов достоверность физикального исследования достигает 100%.

Для выявления отдаленных метастазов дополнительно проводится КТ и рентгенография грудной клетки. Другие исследования выполняются при наличии симптоматики.

Когда проводить диспансерное наблюдение? Интервал и стратегия диспансеризации определяются видом проведенного лечения первичной опухоли и лимфоузлов.

Первичная опухоль. Если к первичной опухоли было применено консервативное лечение (локальная резекция, лазерная терапия, брахитерапия, операция Moh), рекомендуется диспансерное наблюдение через каждые 2 месяца первые два года и после этого каждые 3 месяца на третий год, поскольку большинство местных рецидивов возникают в этом периоде. Тем не менее для своевременного выявления отдаленных метастазов рекомендуется проходить осмотр каждые 6 месяцев. Также рекомендуется самостоятельное обследование, больных извещают о первых возможных симптомах появления рецидива. Такая схема диспансеризации позволяет увеличить вероятность раннего выявления рецидива.

Если больному была выполнена частичная или тотальная пенэктомия, наблюдение проводится каждые 4 месяца первые 2 года, затем каждые 6 месяцев следующие 3 года, и далее ежегодно. Эта схема рекомендуется потому, что местные рецидивы, хотя и нечасто, но обычно появляются очень рано, а агрессивное поведение опухоли обусловливает необходимость ранней диагностики.

Регионарные зоны. При составлении программы наблюдения после удаления первичной опухоли обследование паховых областей проводится через 2 месяца первые 2 года, затем через 3 месяца на 3-й год, и каждые 6 месяцев следующие 2 года. КТ или рентгенография не проводятся. Эта схема основывается на том, что большинство рецидивов в паховых лимфоузлах возникает в первые два года. Более того, рецидив характеризуется высокой скоростью роста, и прогноз определяется числом, размером и сторонностью пораженных лимфоузлов. Таким образом, рекомендуется очень тщательное диспансерное наблюдение.

Если выполнялась лимфаденэктомия и в препарате лимфоузлов не было обнаружено метастазов, то рекомендуется физикальное обследование каждые 4 месяца в первые 2 года и каждые 6 месяцев на следующий год. Далее для диспансеризации нет полной необходимости. В таких случаях появление местного или отдаленного рецидива маловероятно при условии выполнения радикальной процедуры и обширного патологического исследования. Диспансерное наблюдение сосредоточивается главным образом на качестве жизни этих больных, поскольку паховая лимфаденэктомия характеризуется высокой инвазивностью.

Если выполнялась лимфаденэктомия и в препарате лимфоузлов были обнаружены метастазы, то схема диспансерного наблюдения составляется индивидуально с учетом следующих факторов.

1. Количество пораженных лимфоузлов (одно- или двусторонние).

2. Проведение тазовой лимфаденэктомии с поражением или без тазовых лимфоузлов.

3. Вид и схема адъювантной терапии.

В соответствии с этими переменными каждое учреждение разрабатывает индивидуальные схемы диспансерного наблюдения с использованием физикального осмотра и инструментальных исследований.

Сканирование костной системы и другие исследования рекомендуются у симптоматичных больных. При оценке качества жизни в обязательном порядке следует принимать во внимание состояние сексуальной активности и осложнения лимфаденэктомии (лимфэдема).