Выжидательная тактика

Преимущества радикального лечения РПЖ на ранних стадиях не доказаны. Очень часто опухоль выявляется у пожилых мужчин, у которых нередко имеются тяжелые сопутствующие заболевания. Кроме того, небольшие высокодифференцированные опухоли, выявляемее у данной категории больных, характеризуются медленным ростом. Несколько исследований, проведенных в Европе, доказали оправданность данной тактики. Однако определить сроки, когда необходим переход к лечению, очень сложно.

1.13.2. Радикальная простатэктомия

Первую радикальную простатэктомию промежностным доступом выполнил Х.Янг в 1904 году, первую позадилонную - Т.Миллин в 1945 году. Однако позадилонная простатэктомия была не популярна в связи с частым развитием осложнений - недержание мочи и импотенции. Отношение к этой операции изменилось после детального изучения топографической анатомии органов таза. Изучение топографии венозного сплетения на передней поверхности предстательной железы, особенно глубокой дорзальной вены полового члена, позволило изменить технику операции и сократить кровопотерю. Благодаря почти идеальному гемостазу и использованию налобной лампы с волоконной оптикой стало возможным четко визуализировать верхушку предстательной железы и выделять ее наименее травматичным способом. Анастомоз между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем тоже стал более анатомичным, без повреждения сфинктеров, с сохранением резервуарной функции мочевого пузыря и хорошим сопоставлением слизистой мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Со временем стало известно о расположении сфинктера мочеиспускательного канала относительно верхушки предстательной железы, а изучение топографии нервов пещеристых тел полового члена позволило разработать методику операции, предупреждающую импотенцию.

Радикальная простатэктомия остается основным видом лечения больных с I и II стадиями заболевания, выполняется пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков, простатического отдела уретры (рис. 5).

Рис.5. Макропрепарат. Удаленный комплекс: предстательная железа и семенные пузырьки.

Обязательным является выполнение тазовой лимфодиссекции со срочным гистологическим исследованием. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия, что является золотым стандартом. Двусторонняя тазовая лимфоаденэктомия выполняется из надлобкового (открытого доступа) и лапароскопического доступов. Лимфоаденэктомию проводят в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ. У больных с уровнем ПСА<10нг/мл, клинической стадией Т1а-Т2а и суммой Глисона <7 баллов вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3%, поэтому в этих случаях тазовую лимфоаденэктомию можно не выполнять.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия в большинстве случаев позволяет сохранить потенцию. Однако после нервосберегающей радикальной простатэктомии чаще наблюдаются рецидивы заболевания, поэтому показания для этой операции ограничены. Основным критерием для выполнения нервосберегающей простатэктомии является наличие нормальной половой функции у мужчины до начала всех видов лечения рака простаты. Пациентам с низкодифференцированными опухолями, поражением верхушки простаты и интраоперационно пальпируемой опухолью нервосберегающая радикальная простатэктомия не показана.

Прогноз после радикальной простатэктомии зависит от морфологической стадии рака предстательной железы. При поражении лимфатических узлов, а также при прорастании семенных пузырьков неизбежно отдаленное метастазирование. При раке предстательной железы ранних стадий 10- летняя выживаемость составляет 70-85%. При очаговом прорастании капсулы 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85%, 10-летняя - 75%, при обширном прорастании 70-40% соответственно. Низкодифференцированные опухоли (индекс Глиссона более 7) прогрессируют чаще высокодифференцированных. Если при индексе Глиссона, равном 2-6, 10-летняя безрецидивная выживаемость превышает 70%, то при индексе Глиссона, равном 7 и 8, 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет только 50 и 15 % соответственно. Наличие опухолевых клеток по краю резекции свидетельствует о неблагоприятном прогнозе только при обширном прорастании предстательной железы.

Осложнения при выполнении радикальной простатэктомии возникают отчасти из-за неопытности хирурга. Интраоперационные осложнения – кровотечения, травма прямой кишки и мочеточника. Риск кровотечения при позадилонном доступе выше, чем при промежностном, так как один из этапов позадилонной простатэктоимии - перевязка вен на передней поверхности предстательной железы. Травма прямой кишки при позадилонном доступе, наоборот, встречается реже, чем при промежностном. Травма мочеточника встречается редко. Среди ранних послеоперационных осложнений следует отметить: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочной артерии, лимфатические кисты, раневая инфекция, среди поздних – недержание мочи и импотенцию. Постоянное подтекание мочи наблюдается редко (менее чем у 3% больных). В основном возникает недержание мочи при напряжении (у 20% больных). Резервуарная функция мочевого пузыря после операции восстанавливается постепенно у 50% больных через 3 месяца, еще у 25% - через полгода и у остальных - через 9-12 месяцев. У мужчин, которые до операции вели нормальную половую жизнь и у которых во время операции были сохранены сосудисто-нервные пучки с одной или с обеих сторон предстательной железы, эрекция не исчезает. Однако щадящая оперативная техника приемлема не у всех больных, так как опухоль ранней клинической стадии при ревизии может быть распространена местно. В этом случае сохранение сосудисто-нервных пучков повышает риск рецидива.