Выбор обезболивания при оперативном лечении острой хирургической патологии

К.м.н. Сорокина Л.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ИГМУ

ИРКУТСК, 2012

Изменение возрастного состава населения в последнее десятилетия привело к тому, что среди ургентных стационарных хирургических больных 30-40% составляют лица старше 60 лет. Среди них больные с ОКН занимают значительный удельный вес

Алиев С. А. с соавт., 2000; Астахов В.А. С соавт.,2001; Тотиков В.З., 2001;

Leon E.L., 1998; Lewis J., 1983

Исключительно важно, что у больных пожилого и старческого возраста снижены резистентность и компенсаторно-приспособительные возможности организма; они чаще страдают различными сопутствующими заболеваниями, отягчающими течение основного заболевания. Эта группа больных относится к высокой степени операционно-анестезиологического риска, что требует применения современных методов общей анестезии. Однако, применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда в полной мере предупреждают и ограничивают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме больных

Осипова Н.А. 1998

Анестезия.

Это потеря чувствительности которая вызвана фармакологическими препаратами и характеризуется потерей болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного подвергающегося оперативному лечению.

Общая анестезия (общее обезболивание или наркоз) - обратимое состоя­ние торможения центральной нервной системы, которое сопровождает­ся потерей сознания (наркоз).

Общее обезболивание - это совокупность нескольких компонентов, которыми управляет анестезиолог.

1. Наркоз (выключение сознания больного):

Достигается введением лекарственных препаратов (общие анестетики или гипнотики). Применяются анестетики ингаляционные (эфир, фторотан, пентран, трилен, закись азота, циклопропан, изофлюран, энфлюран, дес-флюран, севофлюран, ксенон) и неингаляционные (ГОМК, тиопентал на­трия, гексенал, метогекситал, кетамин, пропофол, бензодиазепины (диа-зепам, флунитразепам, мидазолам)).

2. Анальгезия и нейровегетативная блокада (устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль):

Введение анспьгетиков (фентанил, ремифентанил, морфин, промедол). Дополнительное применение регионарной анестезии (проводниковой, эпидуральной, спинальной)

3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц):

Наступает при использовании больших доз анестетиков или миорелаксантов. Применяются мышечные релаксанты деполяризующие - сукцинилхолин (листенон, дитилин) и недеполяризующие (тубокурарин атракуриум, панку-рониум, пипекурониум, рокурониум, мивакуриум и т.д.).

4. Поддержание адекватного газообмена:

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с помощью устранения западения языка, интубации, ларингеальной маски, трахеостомии. Управление внешним дыханием с помощью вспомогательной (масочной, искусственной) вентиляции легких;

Искусственное повышение содержания кислорода в крови с помощью оксигенотерапии;

5. Поддержание адекватного кровообращения: Восполнение дефицита ОЦК (инфузионно-трансфузионная терапия); управляемая гипотония (ганглиоблокаторы, вазодилататоры); экстракорпоральное кровообращение; предупреждение вазоконстрикции и нарушений микроциркуляции (ад-ренолитики); коррекция дисфункции миокарда (инотропная поддержка).

Регуляция обменных процессов:

Предупреждение кислородного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного обмена, энергетических потребностей организма, предупреж­дение нарушений терморегуляции.

СТАДИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.

Клиническое течение анестезии сложное и многогранное, требует постоян­ного и четкого наблюдения за состоянием больного. Клиническая картина анестезии имеет как определенные отличия, так и общие черты - стадии:

I стадия - анальгезии (привыкания, усыпления);

II стадия - возбуждения (расторможенности);

III стадия - хирургическая;

IV стадия - пробуждения (передозировки).

Критерии оценки глубины и адекватности анестезии: Окраска и влажность слизистых оболочек и кожных покровов, состояние периферической микроциркуляции; Уровень сознания; Глазные симптомы; Характер дыхания (мониторинг внешнего дыхания, капнография, газовый состав крови); Показатели гемодинамики (пульс и/или частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсоксиметрия, показатели центральной гемодинамики (по показаниям); Мышечный тонус; Термометрия; Почасовой диурез.

ЭТАПЫ АНЕСТЕЗИИ.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

1. Знакомство с пациентом и историей болезни

Сбор анамнеза заболевания. Осмотр пациента. Выявление сопутствующей патологии и ее особенностей. Применение пациентом лекарственных средств, алкоголя, никотина и наркотических средств. Оценка функциональных расстройств, связанных с основным заболева­нием и сопутствующей патологией пациента. Оценка аллергологического, гемотрансфузионного анамнеза (у женщин - акушерского анамнеза). Оценка психического статуса пациента; Оценка состояния подкожных вен пациента;Оценка класса риска сложности интубации (по Маллампати). Оценка анатомических особенностей пациента. Оценка риска объема оперативного вмешательства и анестезиологичес­кого пособия. Решение вопросов профилактики аспирационного пневмонита и сана­ции ЖКТ. Оценка риска тромбоэмболических осложнений и решение вопросов их профилактики. Оценка лабораторных и специальных методов обследования. Решение вопроса (по возможности) о консультации необходимых специалистов, коррекции нарушений системы гомеостаза и предоперационной подготовки пациента.

Ппречень обязательных исследований у больных для проведения сбалансированной анестезии, спинальной и эпидуралъной анестезии:

1. Общий анализ крови с тромбоцитами;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ: общий белок, мочевина, билирубин, электроли­ты, сахар;

4. Коагулограмма, время свертывания и длительность кровотечения;

5. Группа крови, резус-факторы (Rh(D), rh'(c));

6. ЭКГ;

7. Рентген органов грудной клетки (флюорография).

При наличии сердечно-сосудистой патологии дополнительно:

1. Консультация терапевта (кардиолога);

2. ЭХО-КС;

3. Велоэргометрия (по показаниям).

При наличии легочной патоюгии дополнитечьно:

1. Консультация терапевта (пульмонолога, фтизиатра).

2. Спирография (по показаниям с бинтованием).

При наличии печеночной патологии дополнительно:

1. Консультация терапевта (гастроэнтеролога, гепатолога).

2. АЛТ, ACT, ЛДГ, щелочная фосфатаза, альбумин и белковые фракции, ПТИ(МНО,ПВ),у-ГТП.

3. УЗИ печени.

При наличии почечной патологии дополнительно:

1. Консультация терапевта (нефролога), уролога.

2. Креатинин.

3. УЗИ почек.

4. Пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Реберга

При наличии эндокринной патологии:

1. Консультация терапевта (эндокринолога).

2. Объем обследования у эндокринологических больных решается индиви­дуально в зависимости от наличия конкретной эндокринологической па­тологии.

Перечень обязательных исследований у больных для проведения внутривенной и проводниковой анестезии:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Сахар.

4. Больным старше 40 лет - ЭКГ; при наличии сопутствующей патологии -консультация терапевта.

5. Дополнительные исследования по показаниям.

Оценка тяжести состояния и риска анестезии.

Перед проведением анестезиологического пособия необходимо адекватно оценить тяжесть состояния больного и риск анестезии с целью выбора наиболее обоснованного метода обезболивания. Для оценки тяжести состояния больного используются шкалы SAPS II, APACHE II, SOFA. Риск анестезиологического пособия оценивается по шкале предложенной Гологорским В.А., МНОАР, АSА. Основные критерии объема и качества инфузионных трансфузионных средств

n Нb> 90 г/л

n Ht > 35-30%

n ЦВД не менее +4 см. вод.ст.

n Общий белок > 65 г/л

n Гликемия 7-10 ммоль/л

ТЕМП ИНФУЗИИ НЕ ДОЛЖЕН ПРЕВЫШАТЬ 600-800 МЛ/ЧАС

Профилактическое применение антибиотиков:

Цефалоспорины в/в по 1 г. за час до операции и через 6 часов в течении 48 часов, применение метронидазола позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений с 13,6 до 2,1%

Назаров И.П., Ю.С. Винник, 2000 г.

Расчет восполнения физиологических потребностей в жидкости: Первые 10 кг 4 мг/кг/ч, С 11-20 кг добавить 2мг/кг/ч, каждый последующий свыше 20 кг 1мг/кг/ч.

Потери жидкости вследствие перераспределения и испарения: 4-8 мг/кг/ч при тяжелой операции, 2-4мг/кг/ч при умеренной травматизации.

Дополнительная к минимальной потребность в воде:Повышение температуры на 1 градус 0,1-0,3 л, умеренное потоотделение 0,5 л, усиленное потоотделение 1,0-1,5 л, гипервентиляция 0,5 л, открытые раневые поверхности и операции до 5ч 0.5-3 л.

МЕХАНИЗМЫ НОЦИЦЕПЦИИ.

Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса:

1. Трансдукция - повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.

2. Трансмиссия - проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламо-кортикальную зону.

3. Модуляция - модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга.

4. Перцепция - финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями и формирование ощущения боли.

2. Выбор премедикации (профилактическая и лечебная)

Предварительная медикаментозная (индивидуальная) подготовка должна быть обязательным компонентом современного анестезиологического пособия.

Цели:

• создание психического покоя пациента;

• торможение нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва;

• уменьшение секреции слизистых оболочек слюнных желез и дыхательных путей;

• усиление анестетических и анальгетических свойств средств для анестезии;

• профилактика аллергических осложнений;

• профилактика аспирационного пневмонита.

Лекарственные препараты, применяемые для премедикации: Снотворные, транквилизаторы и нейролептики. Наркотические анальгетики. Антигистаминные средства. Н2-блокаторы, антациды. Холинолитики. Большинство лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по поводу сопутствующей патологии, должны входить в состав премедикации!!!

Премедикация:

n СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

n НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ

n Промедол 20 мг

n Атропин 0,01 мг/кг

n Димедрол 20 мг

n Седуксен 10 мг

Правило 3 катетеров:

Гкс по показаниям

3. Выбор вида анестезии.

Решать вопросы о показаниях к тому или иному виду анестезиологичес­кого пособия необходимо индивидуально, с учетом следующих факто­ров:

• Характера и объема предстоящего оперативного вмешательства;

• Риска оперативного вмешательства;

• Возраста пациента;

• Состояния пациента;

Главные задачи анестезиолога-реаниматолога во время анестезии:

• Предупреждение нежелательных последствий хирургической агрессии;

• Использование методов, обеспечивающих наилучшие условия для опе­ративного вмешательства;

• Выбор вида и методики анестезиологического пособия.

4. Подготовка рабочего места

Подготовка рабочего места должна осуществляться до начала оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Любая анестезия (сбалан­сированная или регионарная), как и оперативное вмешательство, могут стать причиной тяжелых, в ряде случаев смертельно опасных осложнений. До по­ступления пациента в операционную, анестезиолог-реаниматолог обязан про­верить лично состояние рабочего места:

Исправность и наличие оборудования (ларингоскопов, кардиомонитора, тонометра для измерения артериального давления, дефибриллятора, от­соса, наркозного оборудования, систем для бесперебойной подачи кис­лорода и газонаркотических средств);

Наличие масок, воздуховодов, интубационного набора, катетеров для санации трахеобронхиального дерева, желудочных зондов, катетеров для катетеризации центральных сосудов и мочевого пузыря, систем для ин-фузионно-трансфузионной терапии и их стерильность;

Наличие и срок годности медикаментов для проведения анестезиологического пособия, инфузионно-трансфузионной терапии и для оказания неотложной медицинской помощи в экстренных ситуациях;

Наличие системы заземления.

Риска анестезиологического пособия; Характера и локализации патологического процесса; Наличия в арсенале лекарственных средств и анестезиологического обо­рудования; Навыков и квалификации анестезиолога-реаниматолога; Опыта и оперативной техники хирурга;

Пожеланий хирурга и пациента.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

1. Манипуляции, предшествующие анестезии:

идентификация личности пациента; укладка больного на операционном столе с учетом сопутствующей пато­логии и видом оперативного вмешательства (положение больного может быть изменено после формирования анестезии); оценка состояния больного и эффекта премедикации; обеспечение адекватного сосудистого доступа; оформление документации об анестезиологическом пособии.

2. Вводный наркоз (индукция)

Этап анестезии, позволяющий быстро и спокойно выключить сознание пациента и исключить стадию возбуждения. При этом обеспечивается необходимая для достижения свободной проходимости дыхательных путей глубина анестезии. Наиболее опасный этап из-за риска развития ос­ложнений (ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургитации, аспирации, аритмии сердца, гипотензии и т.д.).

Вводный наркоз.

При артериальной гипотензии: Кетамин 1-2 мг/кг или Седуксен 5-10 мл внутривенно и наркотический анальгетик (фентанил, промедол, морфин) на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси или Диприван-кетамин, Барбитураты острожно 1% в дозе не более 250 мг, ГОМК 50 мг/кг.

Осложнения:

Регургитация и аспирация (введение зонда, удаление желудочного содержимого, прием Селика, введение тест-дозы антидеполяризующих миорелаксантов), ларингоспазм, бронхоспазм, гипотензия, гипертензия, брадикардия, Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный синдром) — патологическое состояние, возникающее на фоне угнетения гортанно-глоточного рефлекса. Заключаетя в попадании кислого желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту) в нижние дыхательные пути, в результате чего развивается воспалительная реакция, вызванная ожогом слизистой.

При выборе эндотрахеального варианта общей анестезии профилактика КАС слагается из 2 главных мероприятий: системы общей и специальной антацидной подготовки больных и правильным выполнением технических приемов введения в анестезию.

Система профилактики КАС слагается из соблюдения следующего алгоритма:

1. Перед операцией больного не должны кормить и поить. При нарушении этого режима плановая операция откладывается. В экстренных случаях необходимо опорож-нение желудка через зонд. Перед извлечением зонда необходимо ввести двойную дозу антацида: Квамател (40 мг в/в) или Ультоп (40 мг в/в).

2. Подготовку антацидами планового больного проводят блокаторами H2-рецепторов гистамина:

Ранитидин (в/м или в/в медленно, 50 мг за 45-60 мин до общей анестезии или внутрь, 150 мг за 2 ч до общей анестезии и накануне вечером).

Циметидин (в/м, 300 мг за 1 ч до вводной общей анестезии и по 300 мг в/м или в/в каждые 4 ч до выхода из общей анестезии).

3. В подготовку экстренного больного должен быть также включен Метоклопрамид (Церукал) – 10-20 мг в/в или в/м за 30 минут до общей анестезии.

4. Проводят денитрогенизацию (3-4 мин) для создания надежного резерва кислорода в легочных объёмах.

5. Вводный наркоз (в/в), оксигенация, масочная компенсация дыхания.

6. После наступления наркотического сна вводят апнойную дозу миорелаксантов и сразу же применяют приём Селлика - надавливание на перстневидный хрящ. Этот приём предотвращает поступление желудочного содержимого в ротоглотку.

7. Проводят быструю ларингоскопию и интубацию трахеи. Проверяют правильное положение труки, раздувают манжетку и переводят больного на ИВЛ.

8. Повторно вводят зонд в желудок, если перед общей анестезией он был удалён.

9. После операции производят экстубацию при полном восстановлении у пациента сознания, дыхания и мышечного тонуса.

Если во время ларингоскопии замечена регургитация, и содержимое желудка «затопило» вход в голосовую щель, то после быстрого удаления жидкости производится интубация трахеи, тщательная санация трахеобронхиального дерева, и лишь после – перевод больного на ИВЛ.

При массивной аспирации – экстренная бронхоскопия.

Назначаются:

• Бронхолитики - Эуфиллин (2,4% - 10 мл в/в)

• b2-адренергические агонисты – Алупент (0,5 мг в/в)

• Кортикостероиды – Преднизолон (3мг/кг в/в)

• Антибиотики – Цефалоспорины 1, 2 поколения (Цефазолин, Цефуроксим).

• Респираторная поддержка – ИВЛ в режиме принудительной вентиляции. Дыхательный объём не менее 5-7 мл/кг.

• Инфузионная терапия.

Анализ причин возникновения КАС показывает, что общим недостатком в лечебных действиях анестезиологов-реаниматологов является несоблюдение алгоритма действия профилактического и технического ряда.

3. Формирование и поддержание адекватной глубины анестезии

• Обеспечение оптимальных условий для работы хирургической бригады;

• Обеспечение эффективной и адекватной защиты пациента от хирурги­ческой травмы и устранение нейровегетативных реакций;

• Коррекция нарушений функций органов и систем в ходе оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;

• Поддержание адекватной гемодинамики;

• Поддержание адекватного газообмена;

• Поддержание нормотермии;

• Выбор основного анестетика определяется характером основного заболевания, видом и объемом оперативного вмешательства и характером сопутствующей патологии.

Основной наркоз:

Кетамин 1-2 мг/кг каждые 10-20 мин или капельно в сочкетании с седуксеном 5-10 мг, оксибутират натрия по 2 г, наркотическими анальгетиками, препаратами НЛА, недеполяризующими миорелаксантами.

Возможна комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков

Допамин 2-5 мкг/кг/мин

4. Выход из анестезии (пробуждение)

• Этап начинается после прекращения введения анестетиков и наркотичес­ких средств;

• Требует пристального внимания анестезиолога-реаниматолога;

• Главное - восстановление адекватного дыхания с обеспечением свобод­ной проходимости дыхательных путей, защитных рефлексов с восстанов­лением адекватного сознания и мышечного тонуса;

Должен быть индивидуальный подход;

• Перевод на самостоятельное дыхание и решение вопроса об экстубации больного (при четкой тетраде Гейла: адекватный мышечный тонус и спон­танное дыхание, восстановление сознания, гемодинамическая стабиль­ность);

• Риск осложнений, характерных для индукции.