Щоденники

7.02.2012

ЧСС 78/хв., ЧД 16/хв., Ат 120/80.

Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна, хвора адекватна. Скарги на біль в ділянці післяопераційної рани та загальну слабкість. Обєктивно: шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, чисті. Язик вологий, чистий. Серцеві тони ритмічні, глухі. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт мякий,безболісний. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фізичні відправлення в нормі. Післяопераційна рана загоюється первинним натягом, без ознак запалення та кровотечі. Лікування та перевязки продовжувати згідно з листком призначення.

8.02.2012

ЧСС 65/хв., ЧД 15/хв., Ат 110/60.

Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна, хвора адекватна. Скарги на біль в ділянці післяопераційної рани та загальну слабкість. Обєктивно: шкіра та видимі слизові оболонки рожеві, чисті. Язик вологий, чистий. Серцеві тони ритмічні, звучні. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт мякий,безболісний. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фізичні відправлення в нормі. Післяопераційна рана загоюється первинним натягом, без ознак запалення та кровотечі. Лікування та перевязки продовжувати згідно з листком призначення.

Обгрунтування ад’ювантного лікування та рекомендації

Враховуючи вік хворої, стан менструальної функції, розмір та локалізацію пухлини, діагноз, об’єм оперативного втручання, результати патогістологічного дослідження, хвору можна віднести до категорії високого ризику рецидиву захворювання, тому хворій показанне наступне лікування:

1.Ад’ювантна ПХТ

2. Післяопераційний курс дистанційної променевої терапії на післяопераційний рубець та на шлях лімфо відтоку (надключичну ділянку)

3. Гормональна терапія.

Спостереження онколога.

ЕПІКРИЗ

Хвора, Самсоненко Лідія Петрівна, 1949 р.н., поступила у хірургічне відділення 16.02.2012 на лікування з приводу злоякісного новоутворення молочної залози зліва.Діагноз встановлений на основі клінічних даних та інструментальних досліджень. Клінічно: локальний статус молочна залоза: не деформована, набряку немає. Шкіра, ареола, сосок не втягнені. Пальпаторно: на межі верхніх квадрантів в глибині залози – ущільнення з нечітким контуром 3,5 – 4,5 см. При пальпації втягується шкіра, під пахвові лімфовузли не пальпуються.Інструментально: результату цитологічного дослідження (елементи залозистого раку), данних маммографії (на межі верхніх квадрантів лівої молочної залози утворення 3,5 – 4,5 см, зірчастої форми, неоднорідної структури, з вапняними включеннями. Пахвові лімфовузли не збільшені. Висновок: ознаки раку молочної залози зправа.), УЗД молочних залоз та регіонарних лімфатичних вузлів (у правій молочній залозі інволютивні зміни, у лівій молочній залозі на межі верхніх квадрантів гіпоехогенне утворення 3,5 – 4,5, неправильної форми, неоднорідної структури; реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. рентгенографії ОГК (рентгенологічних ознак метастазування не виявлено), патогістологічного дослідження(Інвазивний протоковий рак молочної золози G3. Ні в одному із 10 досліджуваних лімфовузлів метастази пухлини не знайдені). 18.02.2012 хворій було виконано радикальну мастектомію за Мадденом справа. Під час лікування ускладнень не було.

ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Основний: Рак лівої молочної залози IIA pT2N0M0, II клінічна група.

Ускладнень: немає

Супутній: ІХС атеросклероз ГХ IIст.,хронічний бронхіт стадія ремісії

Рекомендовано:

1. Спостереження онколога за місцем проживання

2.Ад’ювантна ПХТ

3. Післяопераційний курс дистанційної променевої терапії на післяопераційний рубець та на шлях лімфо відтоку (надключичну ділянку)

4. Гормональна терапія

5. Екзопротезування правої молочної залози.