Результати обстеження

1. Маммографія (2.02.2012)

В обох молочних залозах виявлені інволютивні зміни. На межі верхніх квадрантів лівої молочної залози утворення 3,5 – 4,5 см, зірчастої форми, неоднорідної структури, з вапняними включеннями. Пахвові лімфовузли не збільшені. Висновок: ознаки раку молочної залози зліва.

2. УЗД молочних залоз та реґіонарних лімфатичних вузлів (2.02.2012)

У правій молочній залозі інволютивні зміни, у лівій молочній залозі на межі верхніх квадрантів гіпоехогенне утворення 3,5 – 4,5, неправильної форми, неоднорідної структури; реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Висновок: УЗД ознаки раку молочної залози.

3. Цитологічне дослідження біоптату пухлини лівої молочної залози(2.02.2012).

Елементи залозистого раку.

4. УЗД ОЧП (3.02.2012)

Печінка не збільшена, структура однорідна, вогнищевої патології в печінці не виявлено.

5. Рентгенографія ОГК (3.02.2012)

На оглядовій рентгенограмі ОГК в прямій проекції кістки та мякі тканини без патологічних змін. Межі серця, середостіння не розширені. Висновок: рентгенологічних ознак метастазування не виявлено.

6. ЕКГ (3.02.2012)

Ритм синусів, правильний. ЧСС 68/хв. Помірні зміни міокарда.

7. ЗАС (3.02.2012)

Кількість - 200мл

Колір – жовта

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1,020

Білок – не виявлено

Глюкоза – не виявлено

Еритроцити – не виявлено

Висновок: в межах норми

8. БАК (3.02.2012)

Загальний білок – 71,0

Білірубін загальний – 12,5

Глюкоза – 6,9

Сечовина – 4,8

Креатинін – 100

Виисновок: показники в межах норми, окрім глюкози (підвищена).

9. група крові та резус фактор

II+

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На основі попереднього діагнозу (Suspicio glandulae mammae sinister T2N0M0 IIA стадія, II клінічна група), результату цитологічного дослідження (елементи залозистого раку), данних маммографії (на межі верхніх квадрантів лівої молочної залози утворення 3,5 – 4,5 см, зірчастої форми, неоднорідної структури, з вапняними включеннями.(Т2 за класифікацією TNM) Пахвові лімфовузли не збільшені. Висновок: ознаки раку молочної залози зліва.), УЗД молочних залоз та регіонарних лімфатичних вузлів (у правій молочній залозі інволютивні зміни, у лівій молочній залозі на межі верхніх квадрантів гіпоехогенне утворення 3,5 – 4,5, неправильної форми, неоднорідної структури; реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. (T2N0 за класифікацієюTNM), рентгенографії ОГК (рентгенологічних ознак метастазування не виявлено(M0 за класифікацією TNM), можна: Ca glandulae mammae sinister IIa стадія,T2N0M0,II клінічна група. Ускладнення основного діагнозу немає. Супутній: ІХС атеросклероз ГХ IIст.,хронічний бронхіт стадія ремісії

План лікування

Режим – палатний

Дієта – стіл №15

Операція – радикальна мастектомія за Мадденом зліва.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ

Хвора, Мороз Галина Іванівна, 1955 р.н., поступила у хірургічне відділення 4.02.2012 на лікування з приводу злоякісного новоутворення молочної залози зліва.Діагноз встановлений на основі клінічних даних та інструментальних досліджень. Клінічно: локальний статус молочна залоза: не деформована, набряку немає. Шкіра, ареола, сосок не втягнені. Пальпаторно: на межі верхніх квадрантів в глибині залози – ущільнення з нечітким контуром 3,5 – 4,5 см. При пальпації втягується шкіра, під пахвові лімфовузли не пальпуються.Інструментально: результату цитологічного дослідження (елементи залозистого раку), данних маммографії (на межі верхніх квадрантів лівої молочної залози утворення 3,5 – 4,5 см, зірчастої форми, неоднорідної структури, з вапняними включеннями. Пахвові лімфовузли не збільшені. Висновок: ознаки раку молочної залози зліва.), УЗД молочних залоз та регіонарних лімфатичних вузлів (у правій молочній залозі інволютивні зміни, у лівій молочній залозі на межі верхніх квадрантів гіпоехогенне утворення 3,5 – 4,5, неправильної форми, неоднорідної структури; реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. рентгенографії ОГК (рентгенологічних ознак метастазування не виявлено). Хвора отримувала передопераційну підготовку. Позитивна динаміка. Алергологічний анамнез не обтяжений. При визначенні тактики лікування хвора була про консультована із радіологом (передопераційний курс променевої терапії не показаний) та хіміотерапевтом (неоадювантна полі хіміотерапія не показана), анестезіологом(О1Х1С2В1 – 5 балів – оперативне втручання в плановому порядку можливе, анестезіологічний ризик високий). Враховуючи пухлину, стадію захворювання планується планове оперативне втручання в обсязі: радикальна мастектомія за Мадденом зліва(з експрес біопсією). Хвора ознайомлена з діагнозом, планом лікування, можливими ускладненнями та наслідками. Хвора дала усну згоду на операцію.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ

Після обробки операційного поля – дугоподібні розрізи шкіри над пухлино. Круглий утвір виділено в межах незмінених тканин. Експрес ПГД – carcinoma, дифузний ріст. Операція продовжена: дугоподібні розрізи шкіри навколо молочної залози в поперечному (вертикальному) напрямку. Клапті шкіри від сепаровано в сторони з мінімальним шаром клітковини: медіально – до середини грудини, зверху – до ключиці, знизу – до середини епігастральної області, латерально – до краю широкого м’яза спини з оголенням волосяних фолікулів в під пахвовій ямці. Грудні мязи відведено медіально. Клітковину з розташованими в ній лімфатичними вузлами вздовж підключичної вени та артерії по передній та нижній поверхні виділено до краю широкого м’яза спини. Виділено клітковину з передньої поверхні підлопаточного м’яза. Міжреберно – плечовий нерв пересічено, підлопаточна вена та артерія, довгий грудний нерв збережено. Молочна залоза, мобілізована по ходу операції клітковина з лімфатичними вузлами підключичної, підпахвової та підлопаточної ділянок видалена моноблочно. Контрольрани на гемостаз та відсутність сторонніх тіл. Підпахвова ділянка дренована через контрапертурний розріз трубчатим дренажем. Клапті шкіри підшито до грудної стінки. Шви на шкіру. Асептична повязка.

Мікропрепарат: ущільнення тканини залози без чітких границь, на розрізі поля фіброзу з поширеними протоками, лімфатичні вузли не змінені.

Патогістологічне дослідження

Інвазивний протоковий рак молочної золози G3. Ні в одному із 10 досліджуваних лімфовузлів метастази пухлини не знайдені.

ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На основі клінічного діагнозу (Suspicio glandulae mammae sinister IIa стадія,T2N0M0,II клінічна група. Ускладнення основного діагнозу немає. Супутній:) та результатів патогістологічного дослідження(інвазивний протоковий ІХС атеросклероз ГХ IIст.,хронічний бронхіт стадія ремісії

рак молочної залози):

Рак лівої молочної залози(ПГЗ – інвазивний протоковий рак); Т2(пухлина діаметром 4 см);Nх(в жодному лімфовузлі не були знайдені метастази);хвора отримала радикальне лікування і вважається практично здоровою(IIклінічна група), можна поставити заключний клінічний діагноз: Основний: рак лівої молочної залози IIA pT2N0M0, II клінічна група.