Клинические проявления рака пищевода

Клинические проявления рака пищевода принято подразделять на три группы:

1) местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода;

2) симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани;

3) общие симптомы онкологического заболевания.

Небольшие по размерам опухоли длительное время протекают без какой-либо клинической симптоматики. И лишь по достижении значительных размеров, при сужении просвета пищевода у больных возникают жалобы, связанные с поражением опухолью стенок пищевода. Вместе с тем необходимо отметить, что у ряда больных местные симптомы длительное время отсутствуют и первыми клиническими признаками болезни являются общие симптомы ракового процесса или различные проявления экспансии опухоли в окружающие структуры средостения, свидетельствующие об иноперабельном раке. Подобные латентные формы рака пищевода особенно неблагоприятны в прогностическом отношении, так как радикальное лечение выполнимо лишь у единичных больных.

Дисфагия, наблюдаемая у 75—95% больных, является наиболее частым местным симптомом проявления опухоли. Этот признак считается характерным для экзофитных опухолей пищевода. В начале развития болезни больные отмечают, что для прохождения того или иного вида пищи (чаще всего плотной) по определенному отделу пищевода требуется несколько больше времени, чем обычно. Многие замечают также, что пища как бы останавливается на каком-то участке пищевода, и для устранения этого неприятного ощущения приходится делать несколько дополнительных глотательных движений или запить принятую пищу водой. Подобные жалобы непостоянны и чаще возникают при торопливой еде, приеме грубой, плохо пережеванной пищи. Прием механически хорошо обработанной пищи на этой стадии заболевания обычно не вызывает каких-либо расстройств.

Происхождение дисфагии на ранних стадиях заболевания обусловлено локальным спазмом пищевода в зоне расположения опухоли и несколько выше нее. Эзофагоспазм может возникать как рефлекторно, так и вследствие местного воспалительного процесса в области опухоли и окружающих тканях, что особенно часто наблюдается при изъязвленных формах рака. У ряда больных с локализацией новообразования в шейной части пищевода дисфагия обусловлена спазмом в области перехода глотки в пищевод. Подобные эпизоды дисфагии вначале не носят постоянного характера и возникают лишь иногда при приеме определенного вида пищи. Считают, что у этих больных дисфагия носит функциональный характер вследствие рефлекторной дискоординации акта глотания и не связана с более или менее значительным сужением просвета пищевода.

К сожалению, больные зачастую не придают этому симптому должного значения и не обращаются за помощью к врачу. Однако, как показывает ретроспективный анализ, если и обращаются к терапевту поликлиники, то получают назначение спазмолитиков, приносящих только временное облегчение. При этом именно на этой ранней стадии заболевания лечение могло бы оказаться наиболее эффективным. У большинства больных длительность дисфагии до момента установления диагноза рака составляет около 6 месяцев.

Механическая форма дисфагии возникает обычно на поздних стадиях заболевания и обусловлена сужением просвета пищевода на 65-70% и более. Вначале больные отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи. В дальнейшем нарушается пассаж полужидкой пищи, а в запущенных стадиях перестает проходить даже вода. У большинства больных дисфагия носит стойкий, быстропрогрессирующий характер, и лишь при распаде значительной массы ткани опухоли пациенты отмечают временное улучшение прохождения пищи по пищеводу. Следует еще раз подчеркнуть, что выявление стойкой дисфагии, обусловленной сужением просвета пищевода, свидетельствует о далеко зашедшем раке пищевода.

Дискомфорт в виде чувства саднения, царапанья, жжения за грудиной при приеме определенных видов пищи, чувство инородного тела в грудной клетке также можно отнести к ранним симптомам рака пищевода.

Боль за грудиной является одним из основных симптомов рака пищевода. На ранних стадиях заболевания пациенты отмечают наряду с периодической дисфагией непостоянные боли при прохождении пищи по пищеводу в месте проекции опухоли или несколько выше нее. Считают, что эти болевые ощущения связаны с травматизацией опухоли и окружающих ее тканей пищевыми массами. Особенно часто боль возникает у больных с изъязвленными опухолями и раковыми язвами. Определенная роль в происхождении подобного типа болей отводится также рефлекторному эзофагоспазму.

У больных с запущенными опухолями боли носят постоянный характер, обычно они тупые, ноющие, но могут быть и весьма интенсивными. В зависимости от локализации новообразования возникает иррадиация болей в шею, межлопаточное пространство, в область сердца, эпигастральную область. Происхождение подобных болевых ощущений связано с прорастанием опухоли в нервные сплетения параэзофагеальной клетчатки. В этих ситуациях выполнение радикального оперативного вмешательства, как правило, невозможно.

При выраженном сужении пищевода наступает дилатация вышележащих его отделов. Клинически это проявляется тянущими, распирающими болями за грудиной, усиливающимися после приема пищи. Довольно часто при этом возникает рвота непереваренной пищей, съеденной несколько часов назад, с примесью слизи, реже — с прожилками неизмененной крови (пищеводная рвота). В ряде случаев больные сами искусственно вызывают рвоту для уменьшения болевых ощущений.

Неприятный запах изо рта связан с застоем пищи в расширенном выше места сужения отделе пищевода и развитием гнилостных бродильных процессов. Отмечается у многих больных.

Регургитация (обычно в горизонтальном положении тела, в ночное время) наблюдается у многих больных, связана со значительным супрастенотическим расширением пищевода. При этом возникают мучительный кашель, затрудненное дыхание, одышка, нередко развивается аспирационная пневмония. Регургитация чаще наблюдается у больных раком верхних отделов пищевода.

Усиленное слюноотделение также относят к специфическим местным симптомам рака пищевода. В ряде случаев оно возникает уже на ранних стадиях развития опухоли. Полагают, что гиперсаливация у этих больных связана с рефлекторной стимуляцией слюнных желез за счет раздражения нервных окончаний, расположенных в стенке пищевода, опухолью или выраженными воспалительными изменениями окружающих тканей. Чаще усиленное слюноотделение возникает у больных с запущенными опухолями, причем чем больше степень сужения пищевода, тем более выражена гиперсаливация.

К поздним местным проявлениям болезни относят симптомы, связанные с прорастанием опухоли в соседние органы и ткани, что, как правило, свидетельствует об иноперабельности больных.

При прорастании рака пищевода в трахею и крупные бронхи возникают мучительный надсадный кашель, затрудненное (стридорозное) дыхание. У ряда больных при этом формируется пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, что клинически проявляется приступообразным кашлем, возникающим при приеме пищи (чаще жидкой). Обычно пищеводно-бронхиальный (трахеальный) свищ приводит к развитию аспирационной пневмонии, часто осложняющейся абсцедированием с характерной для данного осложнения клинической картиной. Данное осложнение свидетельствует о невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства.

При прорастании опухоли в возвратный гортанный нерв возникает парез голосовой связки, что проявляется охриплостью голоса. Вовлечение в опухолевый процесс симпатического ствола манифестируется синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. При распространении опухоли на плечевое сплетение отмечаются чувство жара, онемения, парестезии, тупые боли по ходу нервных стволов, а в последующем и парез (паралич) верхней конечности.

Прорастание опухоли в блуждающий нерв (на уровне бифуркации трахеи или выше) проявляется брадикардией, приступообразным кашлем, а иногда и пневмонией, возникающей в результате бронхоплегии и нарушения дренажной функции бронхов. Значительно реже при этом наблюдается гастростаз (за счет блокады двигательной функции блуждающего нерва), проявляющийся рвотой застойным желудочным содержимым.

Поражение диафрагмального нерва может привести к снижению дыхательной экскурсии легкого на стороне поражения и как следствие этого к развитию пневмонии. Рентгенологически данное поражение легко обнаруживается по наличию признаков паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

Перфорация опухоли, а также ее инфицирование и распространение воспалительного процесса на клетчатку заднего средостения приводят к развитию острого или хронического медиастинита.

При поражении дистальных отделов диафрагмального нерва довольно часто возникает упорная икота, плохо поддающаяся медикаментозному лечению. Наиболее часто все эти симптомы наблюдаются при инфильтративной и преимущественно внепищеводной форме роста рака.

Общие проявления рака пищевода проявляются слабостью, снижением работоспособности, вялостью, прогрессирующим похуданием, бледностью кожных покровов, обезвоживанием. Нередко наблюдаются расстройства психики (раздражительность, возбудимость или, наоборот, апатия, снижение интереса к жизни). Обычно эти симптомы свидетельствуют о запущенной стадии болезни, хотя в ряде случаев они появляются даже раньше местных признаков поражения пищевода.

Клинические проявления рака пищевода в определенной степени зависят от локализации опухоли. Наиболее тяжело протекает рак верхней трети пищевода. Характерными симптомами являются нарастающая дисфагия и глоточная недостаточность, связанная с поражением нервного аппарата глотки. Вследствие этого наступает дискоординация акта глотания, в результате чего пищевые массы попадают в носоглотку и дыхательные пути. При данной локализации опухоли особенно часто формируется пищеводно-трахеальный свищ, зачастую приводящий к развитию аспирационной пневмонии. Довольно часто опухоль прорастает в возвратные гортанные нервы, что проявляется охриплостью голоса.

Для рака средней трети пищевода характерны классические проявления этого заболевания: нарастающая дисфагия, периодические или постоянные боли за грудиной и гиперсаливация. Позднее, в запущенной стадии болезни, появляются признаки прорастания опухоли в соседние органы и ткани и общие проявления ракового процесса.

Рак нижней трети пищевода обычно проявляется болями в области мечевидного отростка и эпигастральной области, что нередко симулирует наличие того или иного желудочного заболевания. У многих пациентов боли иррадиируют в левую половину грудной клетки и в область сердца. Подобные болевые приступы могут напоминать таковые при стенокардии, что является причиной задержки в установлении правильного диагноза. Следует помнить, что боли в левой половине грудной клетки при раке пищевода не сопровождаются изменениями на электрокардиограмме. У подавляющего большинства больных наблюдается также прогрессирующая дисфагия, часто выявляется анемия.

Маски рака пищевода наблюдаются примерно у половины больных и могут быть многообразными, в то время как признаки, указывающие на поражение пищевода, отсутствуют или выражены незначительно. Выделяют гастритическую, ларинготрахеальную, сердечную, невралгическую и плевропульмональные формы рака пищевода. У некоторых больных отмечается их сочетание с преобладанием той или иной группы симптомов.

При гастритической форме на первый план выступают диспепсические расстройства: тошнота, изжога, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита. Кроме того, пациенты жалуются на тупые ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся во время еды или сразу после нее, отвращение к мясной пище.

Для ларинготрахеальной формы характерны боли в области глотки и трахеи, усиливающиеся при приеме пищи, поперхивание пищей, охриплость голоса, сухой надсадный кашель. Эти симптомы обусловлены распространением опухоли верхнего отдела пищевода за пределы органа.

При сердечной форме заболевания отмечаются периодические сжимающие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией - в левую лопатку, плечо и надплечье. Клинически отличить эти боли от стенокардических практически невозможно.

Невралгическая форма характеризуется чувством жара, ползания «мурашек», онемения кожи задней поверхности грудной клетки или руки, а также болями по ходу межреберий, в руке, шее, что связано с прорастанием опухолью межреберных нервов и плечевого нервного сплетения.

Плевропульмональная форма проявляется тупыми постоянными ноющими болями в грудной клетке, кашлем со скудной мокротой, одышкой, гипертермией. Обычно возникновение этих симптомов связано с прорастанием опухолью медиастинальной плевры. Реже наблюдается врастание рака пищевода в ткань легкого с последующим развитием в ней гнойно-воспалительных процессов. При этом появляются признаки очаговой пневмонии или абсцесса легкого.

Как уже отмечалось, в подавляющем большинстве случаев рак развивается на фоне предшествующих доброкачественных заболеваний пищевода (послеожоговая стриктура, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы). Клинические проявления болезни в этих случаях характеризуются постепенным нарастанием имевшихся ранее местных признаков болезни, а также проявлением новых симптомов, свойственных опухолевому поражению пищевода: ухудшением общего состояния больных, возникновением общих признаков злокачественного новообразования. К сожалению, многие больные и даже наблюдающие их врачи не придают должного значения изменившейся клинической симптоматике заболевания, расценивая ее как следствие обострения хронического доброкачественного заболевания пищевода. Все это служит причиной для запоздалого распознавания рака пищевода.

Объективное обследование в диагностике рака пищевода имеет очень небольшое клиническое значение. При проведении его на ранних стадиях болезни каких-либо специфических признаков ракового процесса не выявляется. Лишь при распространенных опухолях удается обнаружить те или иные симптомы, свидетельствующие о запущенной стадии заболевания.

В этих случаях при осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, нередко с характерным землисто-серым оттенком, снижение массы тела по сравнению с должным уровнем. У лиц с выраженной дисфагией или частой «пищеводной» рвотой определяются признаки обезвоживания организма - сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора кожи. У больных со стенозирующими опухолями и выраженным супрастенотическим расширением пищевода зачастую определяется неприятный «гнилостный» запах изо рта, связанный с разложением пищи, скопившейся в пищеводе выше места сужения.

Пальпаторно выявить прямые признаки злокачественной опухоли пищевода обычно не представляется возможным, за исключением случаев запущенного рака его шейной части, когда новообразование доступно пальпации на шее. Однако этот признак, как правило, свидетельствует о запущенной стадии болезни, когда лечение бесперспективно. При выраженном нарушении трансэзофагеального пассажа можно отметить исчезновение полулунного пространства Траубе, а при аэрофагии - его увеличение.

Значительно чаще удается пальпировать плотные, увеличенные (содержащие метастазы) лимфатические узлы на шее. Следует помнить, что метастатическое поражение данной группы лимфатических узлов наблюдается не только при локализации опухоли в верхней трети пищевода, но и в его грудной части. При иноперабельных опухолях дистальных отделов пищевода можно выявить асцит или увеличение размеров печени (за счет ее метастатического поражения).

Date: 2015-10-18; view: 1047; Нарушение авторских прав