Чем выше уровень остаточного азота в крови (или мочевины и креатинина), тем больше нарушена экскреторная функция почек

Азотемия всегда сопровождается тяжелой интоксикацией орга­низма и нарушением функций многих систем: нервной, сердеч­но-сосудистой, пищеварительной, системы крови и других.

Гипергидратация, отеки. Нарушения водного и электролитного баланса характерны для большинства заболеваний почек. Все слу­чаи олигурии сопровождаются задержкой жидкости в организме и выраженным отечным синдромом. При этом у боль­ных увеличивается ОЦК (объем циркулирующей крови) и проис­ходит перегрузка сердца с его дилатацией или гипертрофией, ра­стет артериальное и внутричерепное давление. На фоне анурии легко развиваются отек мозга, отек легких и другие грозные ос­ложнения.

В патогенезе «почечных» отеков ведущую роль могут играть сле­дующие факторы:

1) увеличение эффективного фильтрационного давления (ЭФД) в капиллярах, обусловленное гиперволемией и ростом гидростатического давления (механический фактор);

2) снижение эффективной онкотической всасывающей силы (ЭОВС) в капиллярах вследствие прогеинурии и гипопротеинемии (онкотический фактор);

3) активация РААС и вторичный альдостеро-низм, спровоцированный уменьшением почечного кровотока и повышенной секрецией ренина из ЮГА;

4) повышение проница­емости сосудов, например, при гломерулонефрите с генерализо­ванным капилляритом или других аутоиммунных заболеваниях (мембраногенный фактор);

5)лимфатическая недостаточность, обусловленная перегрузкой лимфооттока.

Для «почечных» отеков характерна локализация на лице (пастозность лица) и особенно в области глаз. Однако при тяжелой гипергидратации отеки могут быть генерализованными, особенно при нефротическом синдроме и на фоне анурии.

Гипогидратация может развиться у больных на фоне полиурии в тех случаях, когда потеря воды с мочой не компенси­руется ее адекватным поступлением в организм. Обезвоживание не менее опасно, чем гипергидратация, так как при этом может снизиться ОЦК, АД, сердечный выброс, повыситься вязкость крови и риск тромбоза. В результате нарушения центрального и пери­ферического кровообращения разовьется гипоксия, ацидоз.

Дисбаланс электролитов характеризуется изменением содержа­ния в крови натрия, калия, кальция, магния, ионов хлора, бикар­боната. Однако эти изменения зависят от конкретной нозологи­ческой формы нефропатии.

Нефротический синдром может быть

первичный (липоидный не­фроз)

Вторичный — при гломерулонефрите, пиелонефрите и любых других заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией более 3,5 г в сутки. Его патогенез складывается из сочетания резко выраженной гипергидратации и отечного синдрома с гиперлипидемией, повышенной свертываемостью крови и снижением иммунитета.

Главными в механизме «нефротических» отеков являются:

· снижение онкотического давления крови и ЭОВС,

· вторичный альдостеронизм

· лимфатическая недостаточность

При этом может развиваться анасарка (отек всего тела, всех органов), асцит и другие водянки.

Гиперлипидемия характеризуется повышением в крови больных холестерина и ЛПНП на фоне снижения ЛПВП, вследствие чего повышается риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. У больных появляется липидурия с большим количеством зернистых цилиндров. Меха­низм этих нарушений имеет несколько объяснений. В целях ком­пенсации дефицита белка печень усиливает его синтез. Парал­лельно повышается синтез липопротеидов и холестерина (общий метаболический путь). С мочой теряется фактор липолиза и до 1% ЛПВП, что способствует увеличению ЛПНП, которые легко откладываются в стенках сосудов, в том числе в гломерулах и в мезангии. Повреждение почек усиливается. Снижается активность ЛХАТ (лецитинхолестеринацетилтрансферазы) — модулятора обмена триглицеридов в плазме, катализатора эстерификации холестерина. Снижается клиренс триглицеридов, так как избыток хо­лестерина подавляет липопротеидлипазу.

Повышенный риск тромбообразования у больных с нефротическим синдромом обусловлен увеличением в крови прокоагулянтов на фоне дефицита антикоагулянтов (антитромбин выводится с мочой) и ослабления фибринолитической системы.

Нарушение синтеза иммуноглобулинов и их потеря с мочой приводит к снижению гуморального иммунитета и повышает риск развития инфекционных осложнений.

Почечная артериальная гипертензия осложняет течение большин­ства нефропатий. Ее патогенез связывают прежде всего с актива­цией РААС, так как при заболеваниях почек часто уменьшается почечный кровоток, приводящий к повышенной секреции рени­на из ЮГА. При этом повышение тонуса резистивных сосудов (их спазм) обусловлен как действием на гладкие мышцы сосудистой стенки ангиотензина II, так и вазопрессина (АДГ). Секреция АДГ усиливается из-за повышения осмоляльности плазмы крови, обус­ловленной гипернатриемией (вторичный альдостеронизм). Кро­ме того, избыток в крови Na⁺ приводит к повышению чувстви­тельности сосудов к катехоламинам, отеку эндотелиоцитов и уве­личению ОЦК (задержка воды способствует нормализации осмо­ляльности плазмы, но одновременно повышает АД). Гиперволемия особенно выражена у больных с олигурией и анурией при почечной недостаточности. В ряде случаев поврежденные почки уменьшают выработку важнейших депрессорньгх факторов — про-стагландинов и кининов. Артериальную гипертензию, в патогене­зе которой этот механизм является ведущим, принято называть «ренопривной». У некоторых больных важную роль в патогенезе почечной артериальной гипертензии играет наследственная пред­расположенность. При выраженном склерозе почечной артерии гипертензия может носить злокачественный характер и приво­дить к необходимости пересадки почки.

Анемия часто развивается у больных с патологией почек. В ее патогенезе могут играть роль несколько факторов:

· уменьшение продукции эритропоэтинов;

· потеря с мочой эритроцитов, железа, трансферрина при хронической патологии почек, сопровождающейся гематурией ипротеинурией;

· повреждение костного мозга, усиление неэффективного эритропоэза, нарушение включения железа в гем под влиянием уремических токсинов, ингибиторов эритропоэза.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, сопровождающийся нарушением всех функций почек и завершающийся развитием уремии. ХПН в 80% случаев раз­вивается на фоне хронического гломерулонефрита, в 18% — на фоне хронического пиелонефрита и только 2% приходится на поликистоз и другие нефропагии. При хроническом воспалении паренхимы почек (иммуноопосредованном или инфекционном) происходит тромбоз и постепенное склерозирование гломерулярных сосудов. Количество функционирующих клубочков и пло­щадь фильтрации мочи уменьшается. Оставшиеся неповрежден­ными нефроны гипертрофируются и выполняют большую нагрузку. По мере склерозирования (сморщивания) почек нарастает картина почечной недостаточности с характерными ренальными и экстраренальными проявлениями.

В развитии ХПН принято выделять 3 стадии: латентную, азотемическую иуремическую. В некоторых клиниках каждую из этих стадий подразделяют на А и Б подстадии.

Латентная стадия, несмотря на склерозирование даже поло­вины клубочков, из-за компенсаторной гипертрофии оставшихся нефронов в течение многих месяцев и даже лет может протекать незаметно со слабо выраженными проявлениями в виде «мочево­го» синдрома, или отеков, или артериальной гипертензии. Одна­ко функциональные резервы почек уже снижены и это выявляет­ся специальными пробами. Понижен клиренс креатинина, ука­зывающий на уменьшение клубочковой фильтрации, но не менее 50% от должной величины (т.е. не < 50—60 мл/мин), и на сниже­ние экскреторной функции. Концентрация креатинина в крови начинает расти, но не превышает 0,18 ммоль/л.

Азотемическая стадия характеризуется склерозированием бо­лее 50% нефронов и выраженными признаками почечной недо­статочности. Клиренс креатинина может составлять 50—10% от должной величины, а концентрация креатинина в крови колеб­лется от 0,19 ммоль/л в начале стадии до 0,71 ммоль/л — в конце. Растет величина остаточного азота, концентрация мочевины и других азотсодержащих веществ, что и определило название дан­ной стадии ХПН. У больных выявляется «мочевой» синдром, гипо-или изостенурия, почти у всех — артериальная гипертензия, ане­мия, компенсированный почечный ацидоз. Эти изменения сви­детельствуют о нарушении всех функций почек.

Следует обратить внимание на то, что в течение нескольких лет, пока развивается эта стадия, несмотря на значительное умень­шение клубочковой фильтрации до 50 и даже 10 мл/мин (вместо 100—120 мл/мин), суточный диурез у больных может оставаться нормальным и даже повышается. У ряда больных выявляются полиурия и никтурия (преобладание ночного диуреза над днев­ным), а также полидипсия. Объясняют этот феномен как наруше­нием концентрационной функции канальцев почек из-за повреж­дения мозгового вещества и уменьшением чувствительности эпи­телиальных рецепторов к АДГ, так и развитием так называемого «осмотического диуреза». Дело в том, что через оставшиеся ги­пертрофированные канальцы на фоне нарастающей азотемии про­текает моча, содержащая все больше мочевины. Осмотически ак­тивная мочевина препятствует реабсорбции воды в канальцах почек. Абсолютное же количество выводимой из организма мочеви­ны уменьшается. Задержка ее в крови приводит к росту осмоляль-ности плазмы на фоне уменьшения осмоляльности мочи. Кон­центрационный индекс — отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы — снижается (в норме он равен 3,3), что в сочетании с гипо- или изостенурией характеризует нарушенную функцию канальцев почек. Осмоляльность повышается не только в крови, но и в интерстиции и внутри клеток, так как мочевина легко проникает через клеточные мембраны. Возникающая при этом жажда и большее поступление воды в организм, несмотря на повышенный или нормальный диурез, способствует развитию внутри- и внеклеточной гипергидратации.

Важно помнить, что каждое новое увеличение мочевины и креатинина в крови является признаком прогрессирования заболева­ния, которое подтверждается также результатами патоморфологического исследования пунктата почечной ткани (число склерозированных нефронов увеличивается, а функционирующих — уменьшается).

Уремическая стадия ХПН н ачинается, как правило, с появления олигурии и особенно выражена на фоне анурии. Клиренс креатинина при этом снижается до 10 мл/мин и ниже, а концентрация креатинина в крови колеблется в интервале 0,72—1,24 ммоль/л. Уремия дословно означает «мочекровие», т.е. другими словами задержка в крови тех токсических продуктов метаболизма (преж­де всего азотистых), которые должны выводиться из организма с мочой.

Уремия — это синдром, характеризующийся отравлением организма уремическими токсинами, тяжелой азотемией, гипергидратацией и нарушениями электролитного баланса, а также неком­пенсированным метаболическим ацидозом и нарушением функции всех важнейших систем.

К уремическим токсинам, которых сегодня описано уже более 200, относят мочевину, аммиак, креатинин, гуанидин, гуанидинянтарную кислоту, метил гуанидин, ароматические и алифати­ческие амины, ураты, фенолы, гидрокислоты, так называемые «средние молекулы» (фрагменты пептидов с мм около 500) и дру­гие. Уремические токсины вызывают:

· гемолиз эритроцитов,

· по­вреждение костного мозга с усилением неэффективного эритропоэза и нарушением включения железа в гем,

· повреждение сли­зистых оболочек желудочно-кишечного тракта и дыхательных пу­тей,

· блокирование многих ферментов и повреждение клеточных мембран, угнетение иммунитета,

· неврологические и психические расстройства и другие тяжелые последствия.

Например, избыток в крови аммиака приводит к связыванию а-кетоглютаровой кислоты, выключению ее из цикла Кребса и уменьшению образова­ния АТФ. Повышение NH₃ также нарушает процесс переамини-рования аминокислот и синтеза мочевины, стимулирует синтез холестерина и кетоновых тел.

Мочевина относительно нетоксичный продукт до тех пор, пока концентрация ее в крови не превысит 20 ммолъ/л. Превышение это­го порога приводит к тому, что мочевина начинает выделяться из организма через кожу и слизистые оболочки, в серозные полости (особенно в полость перикарда и плевральную полость), вызывая их повреждение и воспаление. Она может также вызывать перегруппировку альбуминов, менять структуры белков, делая их гетерогенны­ми, способными стимулировать аутоиммунные процессы.

При уремии нарушаются все виды обмена веществ, и, прежде всего, водный и электролитный баланс.

Гипергидратация в соче­тании с гиперосмоляльным синдромом приводит к гиперволемии, еще большему повышению АД, перегрузке сердца, повышению внутричерепного давления и может повлечь за собой отек мозга, отек легких или РДСВ (респираторный дистресс синдром взрослых). Концентрация К⁺ и Mg⁺ в крови обычно повышается из-за массивного повреждения клеток. Концентрация Са²⁺, Na⁺ и С1^- в большинстве случаев снижается, что можно объяснить нарушени­ем их всасывания в кишечнике, потерей с рвотными массами и поносом, перемещением в клетки и костную ткань, а также гидремией.

Уремия всегда сопровождается тяжелейшим некомпенсирован­ным ацидозом, так как через оставшиеся гломерулы не фильтруются сульфаты и фосфаты, и задерживаясь в крови, они уменьшают ще­лочные резервы. Но главным в механизме ацидоза является наруше­ние в канальцах процессов ацидо- и аммониогенеза и реабсорбции бикарбоната. К тому же на фоне развивающейся гипоксии и нарушенного обмена вещества усилено образование Н⁺ (накапливаются лактат, пируват, кетоновые тела и другие кислые продукты).

У 100% больных ХПН выявляется артериальная гипертензия еще в первых стадиях, но на фоне уремии она достигает крити­ческих цифр, так как повышенный тонус артериол в результате активации РААС сочетается с тяжелой гиперволемией.

Изменения со стороны центральной нервной системы можно назвать уремической энцефалопатией. Она проявляется сильной головной болью, нарушениями сна, патологическими рефлекса ми, менингеальными симптомами, а также помрачением и утра­той сознания. Ее патогенез связан прежде всего с гипергидратацией, повреждением нервных структур уремическими токсинами, ацидозом, а также с дисбалансом электролитов.

Гипертрофия миокарда, аритмии, боли в сердце, шум трения перикарда (который врачи называют «похоронным звоном уремика») и другие проявления нарушения сердечной деятельности называют уремической кардиопатией, механизм которой имеет ана­логичные объяснения.

Гиперсаливация, тошнота, рвота, понос, желудочно-кишечные кровотечения и другие нарушения ЖКТ объединяются термином уремическая гастро- и энтеропатия. Их развитие обусловлено выделением уремических токсинов через слизистые оболочки.

Из-за возникновения легочной гипертензии (гипергидратация + сердечная недостаточность) и повышения проницаемости ле­гочных сосудов у больных развивается уремический пневмонит с одышкой, хрипами, кашлем и другими признаками дыхательной недостаточности. Наибольшую угрозу представляет возможное развитие отека легких или РДСВ.

Почти у всех больных с ХПН наблюдается реналяьная остеодистрофия (остеомаляция, остеопороз, оссалгии), так как под влиянием избытка паратгормона (его также относят к уремическим токсинам) костная ткань теряет кальций. Все усугубляется гипокальциемией (см. выше).

Если к этому добавить наличие у больных тяжелой анемии и резкого снижения иммунитета, то становится понятным, что про­должительность 3-й стадии ХПН, в отличие от двух предыдущих, может быть не более нескольких недель.

Уремия — это финал необратимого процесса склероза почек, поэтому единственным радикальным способом лечения больных в этой стадии ХПН является трансплантация почки. Гемодиализ показан только на период подбора донора. Для того, чтобы замед­лить развитие ХПН необходимо еще в 1-й и во 2-й стадиях прово­дить лечение основного заболевания (глоиерулонефрита, пиело­нефрита): специальными диетами и лекарственными препарата­ми уменьшать азотемию, периодически проводить гемодиализ с целью освобождения крови от токсических продуктов и восста­новления водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Уремия (мочекровие) — синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма, подлежащими удалению с мочой, но задерживающимися в крови и в тканях вследствие почечной недостаточности. При этом отработанные продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами, начинают выводиться всеми органами, имеющими железы, что приводит к их воспалению — гастриту, энтероколиту, дерматиту, пневмонии, энцефалопатии и тяжелой нарастающей интоксикации, часто заканчивающейся смертью больных.

Острая почечная недостаточность (ОПИ) — это синдром, разви­вающийся в результате нарушения всех функций почек и характери-

Date: 2015-09-27; view: 653; Нарушение авторских прав