Клиническое обследование

Клинические аспекты патологии периодонта

Клиническое обследование

Для полного понимания и умения оце­нить симптомы воспаления десны необ­ходимо детальное знание структурных компонентов здоровых тканей периолон­та и их взаимосвязи с окружающими тканями ротовой полости. Полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а заболевания периодонта в большинстве случаев раз­виваются в результате нарушения равно­весия между бактериальным симбиозом и ее тканями. Тканевая устойчивость полости рта зависит от ее анатомо-фи-зиологических особенностей (бактери­альный налет начинает действовать там, где она ослаблена); защитного барьера ротовой полости (слюна окружает мик­рофлору полости рта, в ней находятся бактерицидные вещества); состояния эпителиального покрова (на различные раздражители десна реагирует утолщени­ем эпителия, увеличением скорости дифференцировки клеток); иммунологичес­кой резистентности тканей полости рта и уровня общего здоровья человека. Клиницисты должны уметь оценивать стоматологический статус с учетом обще­го состояния пациента. Основные этапы обследования ротовой полости базируются на рекомендациях ВОЗ с учетом возрастных особенностей и включают:

• Опрос — история стоматологическо­го здоровья (отсутствие или наличие конкретных жалоб, уровень мотива­ции по гигиене, регулярность конт­рольных визитов, выяснение факто­ров риска — курение, вредные привычки и др.).

• Оценка общего состояния.

• Осмотр — клиническое обследование состояния ротовой полости, в том числе визуальная оценка состояния слизистой оболочки полости рта; ана­лиз показателей индексов (КПУ, OHI-S, КПИ или CPITN), характе­ризующих уровень стоматологичес­кого здоровья в целом; данные рен­тгенограмм, окклюдограмм и др.

• Дополнительные диагностические методы.

В зависимости от клинических форм болезней периодонта при различных ситуациях используются дополнитель­ные диагностические методы: исследо­вание микрофлоры периодонтальных карманов, диагностические приемы для оценки тканей периодонта по показани­ям (микробиологические тесты, реография, полярография и др.).

Основные ориентиры при обследова­нии пациентов включают: поиск фор­мы диалога с пациентом, определение уровня его осведомленности по вопро­сам гигиены полости рта (мотивация действий); выяснение уровня привития гигиенических навыков по уходу поло­сти рта и контрольных визитов; нали­чие сопутствующих и перенесенных системных заболеваний и т. д.; выявле­ние поведенческих факторов риска (от­сутствие гигиены, курение, прикусывание слизистой оболочки и т. д.); визуальный осмотр тканей ротовой по­лости и анализ показателей индексов КПУ, OHI-S — Грина-Вермиллиона, КПИ или CPITN; четкая интерпретация полученных данных для постановки ди­агноза (рис. 7.1). Информацию о здоро­вье пациента стоматолог получает не только при первом знакомстве, но и при последующих повторных и конт­рольных визитах. Оценка уровня общего здоровья на основании информации, полученной при опросе о состоянии внутренних органов и систем, помогает клиницистам в корректировке диагно­стики болезней периодонта и планиро­вании лечебно-профилактических процедур при конкретных заболеваниях периодонтальной сферы.

Следует подчеркнуть, что начальные проявления болезней периодонта харак­теризуются хроническим течением (кли­нические формы гингивитов соответ­ственно классификации ВОЗ) и чаще протекают бессимптомно. Такие хрони­ческие формы заболевания периодонта могут быть обнаружены во время кли­нического обследования полости рта, когда пациент обращается за помощью по проблемам кариеса и его осложнений. Однако в зависимости от степени тяже­сти заболевания периодонта и выражен­ности клинических симптомов пациен­ты имеют конкретные жалобы на кровоточивость десен, подвижность зу­бов, неприятные вкусовые ощущения в полости рта, чувство зуда в деснах, за­пах изо рта и т. д. При этом важно учи­тывать возраст пациента и его уровень гигиенического воспитания по уходу за полостью рта (сроки их привития, про­должительность), а также факторы рис­ка как экзогенного характера, так и эн­догенного.

Рис. 7.1. Обследование пациентов, страдающих болезнями периодонта.

После тщательного опроса пациента приступают к визуальной оценке состоя­ния как лицевой области, так и ротовой полости по общепринятой методике, ре­комендованной ВОЗ. Обследование со­стояния полости рта осуществляется пос­ледовательным осмотром слизистой оболочки, твердых тканей зубов и пери­одонта, определением прикуса, оценкой слюноотделения с использованием соот­ветствующих индексов. Согласно реко­мендациям ВОЗ, этап осмотра проводит­ся по следующей методике: наружный (экстраоральный и периоралъный) — тка­ни лицевой области; внутриротовой (интраоральный). Осмотр мягких тканей проводят двумя зеркалами при широко раскрытой полости рта по анатомо-топографическим зонам. Начинают обсле­дование с области коммиссур, губ, затем щек (справа и слева) и переходят в об­ласть ротоглотки — мягкое и твердое небо, а также небные поверхности десны на верхней челюсти, потом язык, дно полости рта и язычные поверхности дес­ны на нижней челюсти. После чего про­сят пациента сомкнуть зубы, чтобы оп­ределить прикус и состояние тканей преддверия полости рта, в том числе ве­стибулярные межзубные промежутки и контактные поверхности. Ключевым звеном интраорального обследования па­циента на этом этапе является оценка стоматологического статуса по показате­лям индексов: КПУ — для характерис­тики твердых тканей зубов (наличие локальных очагов); OHI-S — индекс гигиены полости рта (в норме до 0,6); GI, КПИ или CPITN — для характеристи­ки тканей периодонта.

Отклонение показателей оценочных индексов от нормы свидетельствует о факторах риска, обусловливающих сни­жение иммунологической резистентно­сти ротовой полости и организма в це­лом. Эта методика последовательного внутриротового обследования позволя­ет не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта, но и выявить ранние признаки заболевания периодон­та, а также факторы риска (над- и поддесневой налет и камень, кариес и его осложнения), имеющие взаимосвязь с ними. Как правило, визуальная оценка патологических состояний слизистой полости рта, в том числе и десны про­водится по клиническим критериям: изменение цвета (гиперемия), рельефа (отек ткани) и нарушение уровня при­крепленного эпителия и его целостнос­ти (эрозия, язва, некроз десны и т. д.). Выявленные при осмотре определенные изменения десны позволяют клиници­сту диагностировать клинические при­знаки, характеризующие степень тяже­сти при различных формах болезней периодонта (хронические формы гингивитов и др.). Полученные результаты обследования могут быть прямо или косвенно связаны с периодонтальными проблемами, но клиницисты-стоматоло­ги всегда ответственны и за выявление любых иных патологических состояний в полости рта.

«Чистота» ротовой полости оценива­ется по показателям индекса гигиены, а также окрашивания зубов, отражаю­щих степень скопления остатков пищи и прирост микробного налета. Кроме того, диагностическое значение имеет специфика запаха из полости рта, обус­ловленная локальными источниками поражения или наличием системной патологии.

К локальным источникам относятся над- и поддесневой налет и камни на зубах; налет на языке; воспаленная десна; кариес и его осложнения; табакокуре­ние и дефекты протезов. Так, напри­мер, практически легко идентифициро­вать запах ротовой полости при язвенно-некротическом гингивите. При хронических заболеваниях с выражен­ными периодонтальными карманами также возможны неприятный запах и увеличение вязкости слюны.

К системным нарушениям в организ­ме, которые могут изменить запах изо рта, относятся риниты, синуситы, тон­зиллиты, пульмонологические заболева­ния и др.

Тщательный осмотр ротовой полости позволяет выявить ранние признаки гингивита и периодонтальных заболева­ний. Клиническое обследование должно быть детализированным, с оценкой со­стояния всех окружающих тканей и меж­зубных сосочков по секстантам. При визуальном обследовании состояния де­сен определяют уровень прикрепленной десны с использованием спрей-воздуха, зеркала и зонда. Кроме того, визуально и пальпаторно оценивают контуры де­сен, их плотность, консистенцию, эластичность, а также кровоточивость сосоч­ков при помощи соответствующих ин­струментов и их архитектонику в целом. Клинически здоровая десна имеет розо­вый цвет, твердую консистенцию, гребешковые контуры по краям; межзубные сосочки плотные, при легком зондиро­вании не кровоточат и находятся ниже контактов между зубами. В норме дес­на, согласно данным ряда авторов (J. Lindhe, 1993; F. Carranza, 1990, и др.), почти на 40 % объема состоит из эпите­лия (30 % ротового, 10 % прикреплен­ного) и 60 % соединительной ткани.

При осмотре необходимо исключить локальные факторы риска, выявить ранние формы кариеса, аномалии форм и дефекты зубов; обнаружить эрозии, истирания, клиновидные дефекты; оце­нить состояние межзубных промежут­ков. Для обнаружения наддесневого и поддесневого камня необходимо вначале визуально, затем с использованием со­ответствующих инструментов и спрей-воздуха тщательно обследовать состоя­ние десны вокруг каждого зуба. При определенных клинических ситуациях следует руководствоваться данными рентгенограмм. Особое внимание уделя­ется обнаружению рецессии десны, на­рушению прикуса (скученность зубов и др.), определению состояния слюны и уровня прикрепленного эпителия.