Основные теоретические положения

1. Жалобы. Многочисленные жалобы больных можно условно разделить на печеночные и внепеченочные. К основным печеночным жалобам относятся:

· Боли в правом подреберье;

· Печеночная диспепсия;

· Кожный зуд;

· Изменение цвета кожи, мочи, кала;

· Обильная кровавая рвота;

· Вздутие живота.

Основными внепеченочными жалобами являются жалобы на повышенную кровоточивость, гормональные расстройства, истощение.

1.1. Больпри заболеваниях печени вызывается раздражением или растяжением глиссоновой капсулы или воспалением покрывающей печень брюшины (перигепатит). Увеличение размеров печени, ведущее к растяжению глиссоновой капсулы, наблюдается при гепатитах, венозном застое в печени (при правожелудочковой сердечной недостаточности); при циррозах печени болевой синдром, чаще всего, отсутствует. Для заболеваний печени характерны умеренные, длительные болевые ощущения в области правого подреберья. Для печеночной патологии характерна иррадиация боли вправо вверх и кзади (правое плечо, лопатка, поясничная область).

1.2. Боли при патологии желчевыделительной системы локализуются в области правого подреберья и в точке желчного пузыря (точка Кера); обусловлены воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря, спазмом мускулатуры сфинктеров ЖВП. Для заболеваний ЖВП также характерна иррадиация боли вправо вверх и кзади (по ходу правого диафрагмального нерва). Для не калькулезного холецистита, гипомоторной дискинезии сфинктера Одди характерна длительная боль, как правило, умеренной интенсивности. Желчная колика - острая приступообразная боль, возникает внезапно и быстро приобретает чрезвычайно резкий, невыносимый характер; может быть спровоцирована приемом обильной жирной пищи, психо-эмоциональным напряжением, физической нагрузкой; характерна для желчнокаменной болезни (ЖКБ), гипермоторной дискинезии сфинктера Одди.

1.3. Печеночная диспепсия как симптомокомплекс, включает снижение аппетита (непереносимость жирной пищи), чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжку воздухом или горечью, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул. Эти диспепсические жалобы обусловлены расстройствами секреции желчи и, следовательно, переваривания жиров в кишечнике, а также нарушениями обезвреживающей функции печени, рефлекторными изменениями желудочной секреции и нарушениями моторики кишечника. Во время приступа желчной колики могут наблюдаться тошнота и рвота рефлекторного происхождения.

1.4. Изменения цвета кожи, мочи и кала – являются клиническими проявлениями гипербилирубинемиии. Желтуха – окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек – является одним из самых распространенных признаков патологии печени и ЖВП. Для распознавания характера желтухи важно выяснить цвет мочи (темный, цвета пива) и кала (гиперхоличный или обесцвеченный).

1.5. Частым симптомом патологии печени и ЖВП является кожный зуд, возникновение которого обусловлено накоплением в крови избытка желчных кислот (при нарушении желчевыведения). Обильная кровавая рвота вызывается разрывом варикозно расширенных вен нижней трети пищевода, где при циррозе печени развиваются многочисленные анастомозы. Увеличение живота у больных с заболеваниями печени связано, как правило, с асцитом или метеоризмом.

Для больных с заболеваниями печени и ЖВП особенно характерны многочисленные общепатологические жалобы, которые излагаются в виде отдельных синдромов:

· Астеноневротический – немотивированная слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, головная боль, нарушения сна, снижение физической и умственной работоспособности.

· Артритический – артралгии, клиника реактивного полиартрита.

· Субфебрильный – затяжной субфебрилитет, периоды познабливания.

· Энцефалопатический – снижение памяти, когнитивных функций, сонливость, неадекватное поведение.

· Холецистокардиальный – длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды, экстрасистолии, уплощение или инверсия зубца Т на ЭКГ.

· Неврозоподобный – тревожные состояния, депрессия, ипохондрия, замкнутость, мнительность, агрессивность.

· Гипоталамический – пароксизмы ознобоподобного тремора, артериальная гипертензия, симптомы стенокардии, тахикардия, мышечная слабость, гипергидроз.

2. Значение анамнеза. При обследовании больных с заболеванием печени необходима постоянная «этиологическая настороженность», поскольку с этим напрямую связаны алгоритмы лечения пациентов. Бытовой анамнез: в определенной степени имеет значение характер питания - избыточное потребление жиров может способствовать развитию ЖКБ, жировой дистрофии печени; отравление ядовитыми грибами (строчками, мухоморами), которые содержат сильные гепатотропные яды—гельвелловую кислоту, аманитотоксин и др. Трудовой анамнез: нервно-психические перегрузки, контакты с тетрахлоридами, дихлорэтаном, соединениями фосфора, меди, свинца, мышьяка, бериллия и др (токсический гепатит). Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит (формирование хронического гепатита и цирроза печени), лямблиоз (хронический холецистит), лептоспироз. Наследственная предрасположенность свойственна таким заболеваниям, как болезнь Жильбера, гемохроматоз, ЖКБ и др. Активно изучается лекарственный анамнез: парацетамол, тубазид, изониазид, метотрекат, оральные контрацептивы, липостатики и др. Алкогольный анамнез: имеет значение количество и длительность систематического употребления алкоголя (алкогольная болезнь печени).

3. Общий осмотр больного с патологией печени и ЖВП позволяет выявить ряд характерных признаков. Общее состояние больного может меняться от удовлетворительного до крайне тяжелого (декомпенсированный цирроз печени). При развитии печеночной недостаточности могут наблюдаться нарушения сознания в виде резкой эйфории или его угнетения вплоть до полной потери (печеночная кома). Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени или при злокачественной опухоли печени и желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек наибольшее значение для диагностики имеет желтуха, которая может быть различной интенсивности и оттенков: лимонно-желтая (гемолитическая), желто-красная (паренхиматозная), желтуха с зеленым или даже черным оттенком (при холестазе). Раньше всего желтуха (субиктеричность) выявляется на склерах, нижней поверхности языка и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от экзогенной. Известно, что длительный прием акрихина, этакридина лактата (риванол), каротина (морковь), употребление большого количества мандаринов и апельсинов, работа с тринитротолуолом и пикриновой кислотой могут вызвать незначительную желтушность кожных покровов («ложная желтуха»), но окрашивания склер при этом никогда не происходит. В ряде случаев можно отметить бледность (вследствие анемизации при кровотечениях из варикозно расширенных пищеводных или геморроидальных вен при портальном циррозе). Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза (пигментного цирроза печени) - заболевания, связанного с первичным или вторичным повышением всасывания железа в кишечнике и накоплением гемосидерина в различных органах и тканях, в первую очередь в печени и поджелудочной железе.

Осмотр кожи больного (особенно с механической, реже с паренхиматозной желтухой) может выявить следы расчесов вследствие интенсивного зуда; часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит внутрикожное отложение холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы).

У больных с печеночной недостаточностью часто выявляют так называемые «малые печеночные знаки»: «печеночные ладони» или пальмарная эритема – симметричное диффузное покраснение кожи в области тенара и гипотенара; сосудистые звездочки – расширение отдельных кожных сосудов, величиной 2-5 мм, в области плечевого пояса (при надавливании предметным стеклом видна пульсация сосудистой звездочки); у мужчин выявляют гинекомастию – увеличение молочных желез, обусловленное избытком эстрогенов. Кроме этого, часто выявляются признаки геморрагического диатеза – точечные кровоизлияния (петехии).

4. Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Общее увеличение живота наблюдается при скоплении жидкости в брюшной полости – асците (при циррозе печени с портальной гипертензией). Во время осмотра в вертикальном положении больного живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают («лягушачий живот»). Во время осмотра больного с асцитом в вертикальном положении нередко можно увидеть выпяченный пупок (симптом колокольчика) вследствие повышения внутрибрюшного давления. Осмотр живота может выявить и еще один важный признак портальной гипертонии - наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке (симптом «голова Медузы»).

При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области; если брюшная стенка тонкая, иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных больных (при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток – симптом Курвуазье). В случаях значительного увеличения селезенки (спленомегалия), сопровождающего цирроз печени (гепатолиенальный синдром), наблюдается выбухание в области левого подреберья.

5. Пальпация печени, желчного пузыря. При пальпации нижнего края печени определяют его форму, консистенцию, характер, болезненность. При увеличении или опущении печени можно прощупать также переднюю поверхность правой доли по среднеключичной линии и оценить ее консистенцию, характер поверхности и болезненность. Некоторые результаты пальпации печени приведены ниже:

• Острый край печени - цирроз, эхинококк, жировая дистрофия;
• Закругленный край печени – венозный застой крови, амилоидоз;
• Край печени неровный, бугристый - рак печени, крупноузловой цирроз;
• Плотная консистенция края и поверхности печени – цирроз, рак печени, лейкоз, амилоидоз;
• Мягкая консистенция - жировая дистрофия, венозный застой;
• Край печени безболезненный – цирроз, жировая дистрофия, амилоидоз.
• Болезненность края печени – гепатит, венозный застой, абсцесс печени.
• При эхинококке прощупывается одиночная, безболезненная эластичная опухоль на фоне гладкой поверхности;

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При заболеваниях желчного пузыря и ЖВП болезненность локализуется в правом подреберье, в точке желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и в зоне Шоффара. Патогномоничными для патологии билиарной системы являются следующие симптомы:

• Симптом Кера - болезненность при глубокой пальпации в точке желчного пузыря;
• Симптом Мерфи – резкая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, возникающая на высоте вдоха;
• Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге;
• Симптом Мюсси-Георгиевского – болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа (правосторонний френикус-симптом);
• Точки кожной гиперестезии в области правого плеча, а также в паравертебральных точках справа на уровне VII-XI грудных позвонков и в области угла правой лопатки.

6. Перкуссия печени. Практически наиболее удобно и достаточно точно размеры печени определяются по методу М.Г. Курлова. При перкуссии определяют 3 размера печени: 1 размер по СКЛ составляет в норме 9 + 1 см и отражает максимальный поперечник правой доли печени; 2 размер по срединной линии составляет 8 + 1 см, 3 размер определяют, перкутируя по левой реберной дуге, он составляет 7 + 1 см и отражает длинник левой доли печени.

При перкуссии живота определяется также наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Перкуторное определение свободной жидкости возможно при накоплении в полости живота не менее 1,5-2 л. В вертикальном положении больного в нижних отделах живота определяется тупость, выше нее - тимпанит. При положении больного лежа на спине тупость определяется в боковых отделах живота. Если повернуть больного на бок, то происходит изменение границы тупого перкуторного звука (в результате перемещения жидкости в брюшной полости).

Таблица 1