МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (МГК)

Основной целью медико-генетического консуль­тирования является предупреждение рождения ребенка с тяжелыми наследственными заболева­ниями, а также консультирование по проблемам планирования семьи.

По данным Всемирной организации здраво­охранения, в 1990 г. из 10 новорожденных 9 роди­лись с различной степенью генетических патоло­гий и только 1 ребенок из 10 родился «абсолютно» здоровым. И даже если в первое время проявле­ние патологий незаметно, они дадут себя знать под­верженностью аллергиям, частыми простудами, сколиозом, астмой или неврозами. А позднее, уже став взрослыми, эти бывшие физиологически не­зрелые дети будут первыми кандидатами на ате­росклероз, диабет, ишемическую болезнь или рак.

Первый кабинет по МГК был организован в 1941 г. Дж.Нил в Мичиганском университете (США). В нашей стране в 1932 г. под руководством профессора С.Г. Левита был создан медико-гене­тический институт, в котором исследовали генети­ческую природу различных наследственных болез­ней. Первые медико-генетические кабинеты в России были организованы в Москве и Ленинграде в 1967 г., а с 1970 г. такие кабинеты были организова­ны при всех республиканских, краевых и област­ных больницах. В мае 1973 г. кабинет МГК был открыт в Ростове-на-Дону.

15.1. Этапы консультирования

Первый этап консультирования начинается с изучения анамнеза болезни, составления генеа­логической карты (см.раздел 13.1) и уточнения кли­нического диагноза, с помощью проведения цитогенетических и биохимических исследований. В некоторых случаях проводят дополнительное об­следование родителей, включающее, как прави­ло, дерматоглифическое, цитогенетические иссле­дования (оценка кариотипа родителей: забор пе­риферической крови или соскоб слизистой рта и последующий скрининг хромосом, оценка карио­типа плода с использованием амниоцентеза).

Второй этап консультирования — если диаг­ноз уточнен, врач-генетик прогнозирует вероят­ность рождения больного ребенка. В табл. 15.1: приведены основные варианты генетических за­дач по оценке риска наследственных болезней. При анализе родословной возможны следующие ситуации, требующие различного подхода:

Моногенно наследуемая патология, при кото­рой повторность болезни среди родственников поз­воляет выяснить тип наследования в данной семье. В этих случаях вычисляют теоретический риск ро­ждения больного ребенка.

Полигенно наследуемая патология. Болезнь встречается в различных поколениях у пробанда, но методы теоретического расчета неприменимы, и

риск устанавливается на основе эмпирических дан­ных. Такие полигенные болезни, как шизофрения, эпилепсия и др., встречаются часто, о них накоп­лен достаточный фактический материал, на осно­ве которого рассчитан эмпирический риск, созда­ны специальные таблицы, где данные риска рас­считаны в зависимости от состояния здоровья ро­дителей уже родившихся детей и других род­ственников и т.д. (табл. 15.2).

Хромосомные болезни. При аномалиях поло­вых хромосом повторные случаи любой из них в семье исключительно редки. При синдромах XXY и XXX обнаруживается связь с возрастом матери. Наиболее неблагоприятным будет прогноз при транслокациях в тех случаях, когда в гаметах одного из родителей имеется сбалансированная хромосом­ная мутация (см.раздел 12.2.3). Риск рождения ре­бенка с синдромом Дауна (трисомия по 21-й хро­мосоме) увеличивается, если возраст матери пре­вышает 35 лет (табл. 15.3). Больные с синдромом Дауна обычно невысокого роста, отличаются слабо­умием и многочисленными физическими порока­ми (табл.15.4, рис.15.1).

При обнаружении мозаицизма у кого-либо из родителей пробанда риск для сибсов определяет­ся по формуле:

X — доля аномального клеточного клона; К — коэффициент элиминации несбалансированных зигот в эмбриогенезе. Например, при син­дроме Дауна К = 0,5.

Случаи единичной патологии, когда анализ родословной не дает указаний на семейный ха­рактер болезни. Возможными причинами таких патологий могут быть:

генные или хромосомные мутации, возник­шие в одной из гамет родителей или на ранних стадиях развития плода;

выщепление редкого рецессивного гена вслед­ствие гетерозиготности обоих родителей;

сбалансированная транслокация в генотипе одного из родителей;

инфекционные болезни у женщины в период беременности (см.раздел 6.4).

Третий этап — официальное заключение с ре­комендациями, в т.ч. о степени риска по потомст­ву. Генетический риск оценивают двумя путями: теоретические расчеты, основанные на законах генетики, и на основании эмпирических данных.

Степень риска выражается в процентах. В настоя­щее время считается, что если этот процент состав­ляет 0-10% — это низкий риск, от 11 до 20% — средний и более 21% — высокий.

Четвертый этап — совет врача-генетика. Н.П.Бо­чков (1978) рекомендует проводить заключитель­ный этап через 3-6 месяцев после установления ди­агноза. Заключение врача-генетика должно быть объективным, так как необоснованный благоприят­ный совет может обернуться тяжелой психологичес­кой травмой после рождения больного ребенка.

15.2. Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика плода имеет ис­ключительно важное значение при медико-генети­ческом консультировании, поскольку позволяет прогнозировать здоровье будущего ребенка в семь­ях с «отягощенной» наследственностью в I-11 три­местре беременности, т.е. когда в случае обнаруже­ния патологии возможно абортирование плода.

Наибольшее значение из всех методов прена-тальной диагностики имеет амниоцентез. Амнио-центез — это метод пренатальной диагностики врожденных заболеваний. Его используют при сро­ках беременности в 15-17 недель в связи с тем, что в это время в амниотической жидкости наблюда­ется достаточное число живых клеток плода. С по­мощью хирургического шприца берется проба ам­ниотической жидкости (рис. 15.2).

Для определения пола плода достаточно полу­чить 2-5 мл околоплодной жидкости. После центри­фугирования осадок наносят отдельными каплями на предметные стекла, высушивают и окра­шивают для определения Х- и Y-хроматина. Оп­ределение пола важно при заболеваниях, сцеп­ленных с Х-хромосомой.

Для определения кариотипа плода необходи­мо получить 15-20 мл околоплодных вод. Клетки плода из полученной жидкости выращивают в культуральной среде в течение 2 недель. Затем по специальной методике приготавливают пластин­ки с метафазными хромосомами и проводят цитоге-нетический анализ клеток плода. Если при амнио-цеитезе выявляются серьезные нарушения, такую беременность рекомендуют прекратить. Анализ амниотической жидкости особенно важен при бе­ременностях, сопряженных с высоким риском (осо­бенно в случаях, когда оба родителя — носители одного и того же рецессивного гена). Амниоцентез

необходим, если возраст матери превышает 35 лет, когда сильно возрастает вероятность патологий, связанных с нерасхождением хромосом в мейозе.

Существуют и другие методы пренатальной диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на способности ультразвуковой волны от­ражаться от поверхности раздела двух сред, отли­чающихся разной плотностью, что позволяет полу­чить их изображение на экране. Фетоскопия — метод визуального наблюдения плода в полости матки через эластичный зонд, оснащенный опти­ческой системой.

15.3. Планирование семьи

Термином «планирование семьи» называют­ся «...те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным людям или супружес­ким парам достичь определенных результатов: избежать нежелательной беременности; произ­вести на свет желанных детей; регулировать интервал между беременностями; контролиро­вать выбор времени деторождения в зависи­мости от возраста родителей и определять

количество детей в семье».

ВОЗ (1970)

За последние десятилетия исследования в об­ласти медицинской генетики выявили еще одно не­обходимое условие для здоровья детей— плани­рование семьи. Большинство женщин, которые ро­жают детей слишком рано, слишком поздно или с небольшим промежутком между родами, рискуют своим здоровьем и здоровьем потомства. Развитие организма женщины протекает так, что она становится фертильной за несколько лет до наступления самого безопасного периода для родов и сохраня­ет фертильность еще 10-15 лет после окончания это­го периода. С биологической точки зрения, наибо­лее благоприятным возрастом женщин для рож­дения ребенка считается 20 лет. Период макси­мальной безопасности длится около 10 лет. Только 10-15% родов падает на возраст до 20 лет. Многие из этих женщин слишком молоды для идеального материнства, как по биологическим, так и по соци­альным причинам. Они не достигли еще полного физического развития, рискуют родить слабого ре­бенка, психологические травмы во время беремен­ности серьезнее. После 30 лет возрастает опасность осложнений после родов, возможность рождения недоношенного ребенка или ребенка с недостаточ­ным весом, повышается смертность таких детей. У пожилых матерей чаще появляются дети с врожден­ными и наследственными пороками. Наиболее пока­зательна в этом отношении частота синдрома Да­уна. Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна отчетливо повышается с возрастом матери. Механизм возникновения патологии в данном слу­чае связан с увеличением вероятности нерасхож­дения хромосом (47, +21) в мейозе при оогенезе.

Консультирование по проблемам планирова­ния семьи помогает пациентам выбрать и пра­вильно пользоваться различными способами кон­трацепции.

Роль МГК в настоящее время особенно акту­альна в связи с глобальным экологическим кризи­сом, когда мы живем в среде с повышенной мута­генной активностью, употребляем в пищу не всег-

да чистые продукты, дышим, как правило, загряз­ненным воздухом. Более двух тысяч наследствен­но обусловленных патологий существует в насто­ящее время. Под угрозой самое большое богатст­во — генофонд, хранящий все многообразие на­следства, доставшееся от предшествующих поколе­ний, который должен обеспечить потомков наслед­ственностью, необходимой для нормальной жиз

ни в будущем.

В связи с этим важнейшими задачами на со­временном этапе являются борьба против возник­новения и накопления отрицательных мутаций, снижающих жизнеспособность людей, устранение мутагенов, поиски антимутагенов и главное — всестороннее изучение генетического действия фак­торов цивилизации и среды на человека.

15.4. Дополнение. Дерматоглифика

как метод лабораторно-клинической

диагностики

Дерматоглифика позволяет диагностировать многие наследственные болезни, среди которых все хромосомные синдромы, большинство пороков развития, многие болезни обмена веществ. И хотя недостаточно разработаны генетические аспекты дерматоглифики, при хромосомных болезнях и врожденных пороках развития дерматоглифика позволяет проводить дифференциальную диагнос­тику с фенокопиями и уточнять клинический диаг­ноз. Кроме того, она позволяет дифференцировать различные нозологические формы. Так было пока­зано, что «взрослая» и «детская» формы диабета представляют собой разные заболевания. Недав­но обнаружено, что в ряде случаев изменения дер­матоглифики однотипны у пробанда и родителей. Следовательно, можно выявить носительство му-тантных генов по их фенотипическому (дерматог-лифическому) проявлению у здоровых индивиду­умов. Дерматоглифический подход относится к экспресс-методам, так как получение и расшиф­ровка занимает не более 20 мин. Этот метод ши­роко используется в работе МГК при диагности­ке целого ряда патологий. Выявляемость некото­рых синдромов при МГК имеет высокую степень достоверности — 90-98%:

трисомия-13 (синдром Патау), при пальмос-копии (анализ ладонных узоров) наблюдаются дис-тальные осевые трирадиусы (угол — atd = 180°), радиальные петли на 4-м и 5-м пальцах рук, увели­чение удельного веса дуг в узорах пальцев рук и ног, окончание главной линии А у радиального края ладони, наличие дополнительных узоров на гипотенаре, дуговые или Т-образные узоры на поле большого пальца стопы;

трисомия-18 (с. Эдвадрса) — дуги не менее, чем на 6 пальцах, а в 80% случаев — на всех паль­цах рук и ног. На пятом пальце, а иногда и на всех пальцах отсутствует дистальная сгибательная склад­ка, на поле большого пальца стопы — дуговой узор;

трисомия-21 (с. Дауна) — дистальное сме­щение осевого трирадиуса (L atd = 8Г), ульнар-ная петля на втором пальце и радиальная на чет­вертом и пятом пальцах, увеличение удельного веса ульнарных петель на пальцах, отсутствие дисталь-ной сгибательной складки на мизинце, учащение

узоров на гипотенаре, снижение общего гребневого счета TRC, непрерывистость папиллярных линий; синдром «кошачьего крика» (46,—5р) — уве­личение удельного веса завитков и дуг, уменьше­ние радиальных петель, наличие промежуточно-, го осевого трирадиуса, горизонтальное направле­ние папиллярных линий, уменьшение общего чис­ла гребневого счета TRC;

синдром Клайнфельтера (46, XXY) — наи­более часты увеличение удельного веса дуг, сниже­ние гребневого счета, проксимальное смещение осевого трирадиуса, повышение частоты узора на

гипотенаре;

синдром Шерешевского — Тернера (45, ХО) — отмечаются увеличение удельного веса завит­ков и уменьшение удельного веса дуг, учащение узора на гипотенаре, вертикальная направлен­ность линий ладоней, снижение частоты узоров

на тенаре;

трисомия X (47, XXX) — характеризуется увеличением удельного веса завитков и дуг, сни­жением общего гребневого счета TRC.

Изменения дерматоглифики обнаружены при множественных врожденных пороках развития: по­роках развития ЦНС, сердечно-сосудистой систе­мы, желудочно-кишечного тракта и др.

Олигофрения — имеются четкие половые раз­личия в дерматоглифах: у мужчин — увеличение частоты радикальных петель при уменьшении встречаемых завитков, увеличение TRC; у женщин — уменьшение частоты на гипотенаре и второй межпальцевой подушечки, уменьшение TRC.

Шизофрения — отмечается снижение частоты завитков, увеличение дисплазии папиллярных ли­ний, расщелины губы и неба, наличие дистального осевого трирадиуса, мелкобороздчатость.

Пороки сердца — при различных типах поро­ков — повышение удельного веса ульнарных пе­тель, снижение числа дуг и завитков. Дистальное положение осевого трирадиуса, специфика узоров на стопах и ладонях.