Ситуационная ЗАДАЧА № 12

Мальчика, 4 г. 7 мес., беспокоит влажный непродуктивный кашель, одышка при беспокойстве, недомогание.

Анамнез заболевания: со слов матери ребенок заболел остро. Повысилась температура тела до 38,0⁰С, появились слизистые выделения из носа, покраснение зева. На 3-й день начался сухой кашель, равномерный в течение суток, но с усилением в утренние часы.

Ребенок с 3,5 лет пошел в детский сад, после чего стал часто болеть ОРИ. Трижды в течение года ОРИ осложнялось подобным состоянием.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, I срочных родов, протекавших без осложнений. Масса тела при рождении – 3300 г, длина 51 см, искусственное вскармливание с 3-х месяцев. До 1,5 лет – проявления экссудативно-катарального диатеза. Привит по возрасту.

Семейный анамнез: у матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

Аллергологический анамнез: у ребенка пищевая аллергия на цитрусовые, мед, шоколад по типу крапивницы.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Периферические лимфатические узлы пальпируются в трех группах: подчелюстные 0,8 на 0,5 см, подмышечные и паховые 0,5 на 0,3 см, единичные, эластичные, подвижные, безболезненные. В ротоглотке миндалины разрыхлены, гиперемия небных дужек, зернистость задней стенки глотки. Температура тела 37,2⁰С. Дыхание через нос затруднено за счет слизисто-гнойных выделений. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно над легкими – коробочный оттенок звука. Аускультативно – на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы по всем легочным полям. ЧД 28 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя - 2 межреберье. Тоны сердца чистые, ритм правильный. ЧСС 110 ударов в минуту. Живот мягкий, пальпации доступен во всех отделах. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, мягко-эластичная, безболезненная, край заострен. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови: Эр-4,7 Т/л, Нв-120 г/л, ЦП-0,95, Л-4,9 Г/л, п-2%, с-48%, лимф-38%, мон-9%, э-3%. СОЭ-9 мм/ч.

Инструментальные методы исследования: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции очаговых и инфильтративных очагов не выявлено. Корни легких структурны. Определяется усиление легочного рисунка в области корней легких за счет сосудистого компонента и перибронхиального уплотнения. Синусы легких свободны, органы средостения не деформированы. Границы сердца в пределах возрастной нормы.

Вопросы:

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Date: 2015-07-27; view: 1202; Нарушение авторских прав