Задача 9. 1. Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный, суставно-висцеральная форма: полиартрит, миокардит

1. Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный, суставно-висцеральная форма: полиартрит, миокардит, нефрит, быстро-прогрессирующее течение, активность III степени, рентгенологическая стадия III, ФН 4.

А) суставной синдром в 5 группах суставов с их деформацией, скованность, утренней скованностью в течение 5 лет;

Б) боль и тугоподвижность в шейном отделе позвоночника и нижней челюсти;

В) симметричность поражения суставов;

Г) мышечная атрофия;

З) рентгенологические изменения суставов;

И) отрицательная реакция на ревматоидный фактор;

2. Протеинограмма, креатинин, мочевина, проба по Зимницкому, консультация окулиста, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭХОКГ, рентгенография органов грудной полости. Глюкокортикостероиды (преднизолон, метипред), иммунодепрессанты (метатрексат); хинолиновые препараты; сульфасалазин, НПВС (вольтарен, нимесулид и др.), генноинженерные препараты (инфликсимаб).

Ситуационная ЗАДАЧА № 10

Ольга А., 14 лет, жалуется на боли и опухание коленных и локтевых суставов, сердцебиение и боли в области сердца, одышку при физической нагрузке, утомляемость. Болеет с 7-летнего возраста, когда после перенесенной ангины у девочки появилось опухание суставов, сердцебиение, перебои в области сердца. Лечилась в стационаре. В последующие годы 2 раза наблюдалось обострение заболевания. Три недели назад на море перенесла ангину, после чего появились выше описанные симптомы, артралгии.

Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды 1 срочные, вес при рождении 4200 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Конъюгационная желтуха до 1 месяца. На грудном вскармливании до 6 месяцев.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Девочка пониженного питания, несколько отстает в физическом развитии. Кожа и видимые слизистые бледные. Определяются отеки на нижних конечностях. Обращает на себя внимание “пляска каротид”. Пульс сеlеr et altus, 110 в 1 минуту, капиллярный пульс. Дыхание 30 в 1 мин в покое. В легких везикулярное дыхание. Сердечная область не изменена, определяется усиленный, разлитой верхушечный толчок в VI межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – II межреберье, левая – на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно – на верхушке I тон ослаблен, акцент II тон над легочной артерией. В области верхушки выслушивается дующий систолический шум, проводящийся к основанию сердца, в левую подмышечную область и на спину. Во всех точках сердца с р. max. в V точке и во II межреберье справа от грудины выслушивается мягкий высокоамплитудный диастолический шум. АД 120/40 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание проводится по всем легочным полям. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, умеренно болезненная. Стул оформленный. Диурез снижен (выпито - 1, 3 л, выделено – 0,75 л.).

Анализ крови: Эр-3,2 Т/л, Нв-100 г/л, ЦП-0,85, Л-12,0 Г/л, п-8%, с-70%, лимф.-15%, мон-5%, э-2%. СОЭ-40 мм/ч. СРБ 15 мг/мл (N=0-10 мг/л), серомукоид-5,5 ммоль/л, фибриноген-10,0 г/л, общий белок- 85 г/л, альбумины- 36%, глобулины: α₁ - 9%, α₂ - 14%, β - 15%, γ -26%.

ЭКГ – широкий двугорбый Р (Р – mitrale) в I, avL, V_5, V₆ отведениях, RV₄<RV₅<RV₆, снижен интервал ST, отрицательный зубец Т в 4-5-6 грудных отведениях.

На рентгенограмме – увеличение сердечной тени влево, вверх. Усиление легочного рисунка.

ЭхоКС – створки митрального и аортального клапана уплотнены, митральная регургитация (+++), аортальная регургитация (+++).

Вопросы: