Ситуационная задача № 39

Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной геморрагической сыпи на нижних конечностях.

Из анамнеза известно, что 2 недели назад у мальчика поднялась температура до 38°С, появились боли в горле. Участковый педиатр поставил диагноз лакунарной ангины, назначил оксациллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета "малинового желе". Мочится хорошо, моча светлая.

Общий анализ крови: НЬ - ПО г/л, Эр - 3,5х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, Тромб -435х10⁹/л, Лейк - 10,5х10⁹/л, юные - 1%, п/я - 5%, с - 57%, э - 2%, л - 28%, м - 7%, СОЭ - 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, мочевина -3,7 ммоль/л, креатинин - 47 ммоль/л, билирубин общий - 20,2 мкмоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ - 20 Ед.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1012, белок отсутствует, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты - 2-4 в п/з, эритроциты, цилиндры отсутствуют.

1. Поставьте диагноз.

2. Объясните патогенез клинических проявлений заболевания у больного.

3. Нужны ли дополнительные методы исследования для того, чтобы подтвердить диагноз?

4. Перечислите возможные осложнения.

5. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного, учитывая клиническую картину болезни?

6. Составьте план лечения больного.

7. С чем связано изменение характера стула?

8. Опишите морфологические изменения в сосудах при данном заболевании.

9. Проведите дифференциальный диагноз суставного синдрома при данном заболевании, ревматической лихорадке и ревматоидном артрите.

10. Какие лабораторные показатели свидетельствуют об активности процесса?

ОТВЕТ

1. Выскажите предположение о диагнозе, учитывая клиническую картину заболевания. Геморрагический васкулит с кожным, суставным, абдоминальным синдромом, острое течение, активность II степени.

2. Нужны ли дополнительные методы исследования для того, чтобы подтвердить диагноз? Исследование коагулограммы (время рекальцификации, тромботест, активность Y, YII факторов, уровень антитромбина III, фибриноген, ПДФ, фактор Виллибрандта), ЦИК.

3. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного, учитывая клиническую картину болезни? С хирургом.

4. Составьте план лечения больного. В плане лечения:

1. Ограничение двигательной активности до исчезновения геморрагической сыпи и болевых симптомов.

2. Стол №1 с исключением пищевых аллергенов.

3. Полифепан 1г/кг/сутки в 2 приѐма

4. Курантил 3-5 мг/кг/сутки в 3 приѐма

5. Гепарин 300 ЕД/кг/сутки п/к в клетчатку живота 4 р. в сутки.

6. Реополиглюкин 10мл/кг в/в капельно.

7. Ретинол 1-1,5 мг/сутки.

5. Возможно ли развитие ДВС-синдрома при данном заболевании. Принципы оказания помощи.

Возможно.

Плазмаферез. Нормализация тонуса периферических сосудов Ингибиторы протеаз (трассилол, контрикал 8000-10000 ЕД. на одно введение в/в капельно), Коррекция нарушений гемостаза (криоплазма в/в струйно 400-800 мл), Гепарин 5-15 Ед/кг в час капельно, Ликвидация гемодинамических нарушений (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, полиглюкин), Принципы оказания помощи: