Аллергены неинфекционной природы

воляют говорить о существовании особой формы — так называе­мой психогенной астмы. Некоторые авторы указывают, что у ряда больных одно воспоминание о приступе может вызвать новый приступ астмы.

В патогенезе бронхиальной астмы важное значение имеют функ­циональные нарушения в центральной и вегетативной нервных системах. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге формируется застойный доминантный очаг пато­логического возбуждения, который преобразуется затем в услов­ный рефлекс; этим и объясняется повторяемость приступов астмы.

У женщин часто удается установить связь приступов астмы с появлением менструаций, беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом.

У мальчиков часто наблюдается ликвидация приступов удушья с наступлением полового созревания.

Ведущим механизмом патогенеза при бронхиальной астме явля­ется хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве.

Механизмы нарушения проходимости бронхов. С механической точки зрения просвет бронха, представляющий собой полую труб­ку, может изменяться по трем причинам:

1) при уменьшении диаметра (спазме);

2) при утолщении стенки (набухании слизистой оболочки);

3) при механической обтурации (закупорке) просвета проб­кой из слизи.

Вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подсли-зистый слои, спазмирована бронхиальная мускулатура, просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой.

В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и оте­ком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей.

Роль многих медиаторов еще не ясна, однако совершенно точ­но известно, что, например, гистамины и простагландины спо­собны (так же, как ацетилхолины) вызывать спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, эти медиаторы способны расширять мик­рососуды подслизистого слоя, что вызывает повышение их про­ницаемости и приводит к набуханию и отеку слизистой бронхов.

В результате выброса медиаторов происходит воспалительная реакция слизистой, которая вызывает раздражение чувствитель­ных нервных окончаний и развитие бронхоспазма по нервно-реф­лекторному холинергическому механизму.

В патогенезе бронхиальной астмы и ее прогрессировании опре­деленную роль играют триггерные механизмы. Триггерный меха­низм — это любой провоцирующий фактор или воздействие, вы­зывающее первоначальный выброс медиаторов воспаления, кон­центрации которых достаточно для того, чтобы, вызвав повреж­дение, отек слизистой бронхов и спазм бронхиальной мускулату­ры, «запустить» астму с ее клиническими проявлениями (присту­пами удушья, одышкой, затруднением дыхания и кашлем).

В настоящее время наиболее частым пусковым фактором астмы являются респираторные инфекции. Другим фактором может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен дан­ный субъект. Например, у человека, живущего в средней полосе России, с аллергией на пыльцу амброзии, развившейся когда-то во время отпуска на юге, повторный отдых в этом же месте «за­пускает» астму.

Триггерными факторами могут быть самые разнообразные воз­действия: физическое и психическое перенапряжение; эмоцио­нальные травмы; вдыхание газов, химических веществ; прием не­которых лекарств; беременность, роды и многие другие.

Итак, триггерный фактор — это дополнительный толчок, ко­торый «запускает» уже сформировавшийся, но до поры «дремав­ший» процесс — бронхиальную астму.

Клиническая картина. Бронхиальная астма может начаться любом возрасте. Описаны наблюдения, когда болезнь развивалась у детей в первые три месяца жизни. Возраст влияет не только на течение болезни, но и на общее состояние больного. Астма у де­тей, имеющая склонность к рецидивирующему течению, может привести к деформации грудной клетки, искривлению позвоноч­ника. В пожилом возрасте бронхиальная астма часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Для старших возрастных групп ха-

рактерно и более частое сочетание бронхиальной астмы с артери­альной гипертензией.

Бронхиальная астма, независимо от ее природы, может проте­кать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потреб­ностью ежедневно принимать противоастматические средства. У не­которых больных можно проследить тенденцию к периодическим обострениям, когда явления бронхиальной обструкции значитель­но усиливаются. Обострения сменяются ремиссией, когда нару­шения бронхиальной проходимости резко уменьшаются.

Существуют три фазы течения бронхиальной астмы:

1) обострение;

2) затихающее обострение (межприступный период);

3) ремиссия (по Г.Б.Федосееву, 1962).

При обострении выделяются различные функциональные со­стояния внешнего дыхания с различной клинической картиной.

Клиническими симптомами бронхиальной астмы являются уду­шье, одышка, выделение мокроты, кашель.

При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступов удушья. Вслед за ее отхождением наступает, как правило, облегчение дыхания.

Мокрота слизистая, стекловидной консистенции; иногда от­деляется в виде слепков бронхов.

Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличени­ем ее вязкости. Вязкая, тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоеди­нением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.

Кашель при астме имеет пароксизмальный характер. Он предше­ствует удушью, ослабевает при нарастающей одышке и возобновля­ется при отделении бронхиального секрета. Выраженность кашля может быть различной: чем выше в дыхательных путях развивается воспалительный процесс, тем, как правило, более выражен кашель.

Одышка имеет приступообразный характер и субъективно ощу­щается больным как удушье, побуждая его искать вынужденное положение с включением в акт дыхания мускулатуры плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.

Приступ удушья является наиболее характерным проявлением астмы. Типична вынужденная поза с приподнятым верхним пле­чевым поясом. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы — продолжительный мучитель­ный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, слыш­ными на расстоянии. В дыхании активно участвуют вспомогатель­ная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного прес­са, но затрудненный выдох сохраняется.

У многих больных атопической бронхиальной астмой опреде­ляется сезонность обострений: например, при пыльцевой астме —

в период цветения растений, при инфекционно-зависимой — в холодное время года, когда увеличивается число ОРЗ и ОРВИ.

Некоторые больные часто различают предвестники приступов удушья.

В зависимости от частоты и длительности обострений, силы приступов, осложнений определяются три степени тяжести тече­ния заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая.

При легкой степени бронхиальной астмы обострения непро­должительны и возникают не чаще 2 — 3 раз в год. Приступы уду­шья, как правило, легко купируются приемом внутрь или инга­ляцией бронхолитических препаратов.

При атопической форме обострение обычно наблюдается в связи с активизацией воспалительного процесса — чаще всего в органах дыхания.

При легком течении бронхиальной астмы частота приступов не превышает 1 раза в неделю; они относительно легко перено­сятся больным и быстро проходят после приема лекарственных препаратов.

При бронхиальной астме средней тяжести и при обеих ее фор­мах обострения более длительны и возникают до 3 — 4 раз в год. Приступы удушья протекают тяжелее и обычно купируются толь­ко инъекциями бронхолитических препаратов. Между приступами часто сохраняются не резко выраженные, но клинически диагно­стируемые явления бронхоспазма.

Тяжелая степень бронхиальной астмы характеризуется часты­ми и продолжительными (более 3 — 4 нед) обострениями, затяж­ными приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние, для купирования которого приходится прибегать к повторным внутривенным введениям различных бронхолитичес­ких средств — вплоть до реанимационно-анестезиологических мероприятий. Ремиссии редки и непродолжительны.

Во время приступа пульс учащен; при тяжелом течении отме­чаются изменения на электрокардиограмме. При исследовании функции внешнего дыхания остаются признаки нарушения брон­хиальной проходимости, низкая мощность выдоха.

При длительном течении и частых обострениях астмы (особен­но протекающей на фоне бронхита) у больного развивается эм­физема легких, а затем и легочная недостаточность.

Возникновение легочной недостаточности, а также присоеди­нение к ней сердечно-сосудистой недостаточности значительно отягощают состояние больного и ухудшают прогноз.

В ряде случаев при затяжных приступах астмы развивается за­купорка бронхов вязкой слизью — вплоть до развития синдрома «немого легкого». Возникает наиболее тяжелое осложнение, нося­щее название «астматический статус» при этом происходит тяже­лая асфиксия вследствие диффузного нарушения проходимости

бронхов. При несвоевременной неотложной помощи это ослож­нение может привести к смертельному исходу.

Лечение. В комплексном лечении больных бронхиальной аст­мой, наряду с медикаментозной терапией, большое место зани­мают немедикаментозные методы.

В первую очередь необходимо устранить аллерген, если его уда­ется установить. Затем лечебные мероприятия имеют различия в зависимости от фазы течения болезни (обострение или межпри-ступный период).

Легкие приступы бронхиальной астмы могут купироваться са­мим больным с помощью самостоятельного вдыхания какого-либо бронхорасширяющего средства (астмопента, сальбутамола, атро-вента и др.). При некупирующемся приступе назначают подкожно эфедрин, папаверин или но-шпу с одним из антигистаминных препаратов (супрастином, димедролом, ломиланом и др.). При среднетяжелых и тяжелых приступах необходимо поместить боль­ного в стационар, где обязательно парентеральное введение ле­карственных средств (эуфиллина, изотонического раствора хло­рида натрия, некоторых гормональных препаратов и т.п.).

Помимо этого, во время приступа любой степени тяжести при­меняют горячее щелочное питье, горчичные ножные ванны, гор­чичники на грудную клетку.

Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства; при использовании средств на травяной основе необхо­димо предварительно выяснить, не являются ли они аллергенами.

Известно положительное действие на организм больного не­которых физиотерапевтических процедур: барокамеры, индукто-термии, иглорефлексотерапии.

Обязательным является назначение лечебной физкультуры и лечебного массажа. Особенно эффективны дыхательные упражне­ния с произношением звуков вибрирующего характера, удлинен­ный выдох, массаж грудной клетки, тренировка диафрагмально-го дыхания; весьма действенны и упражнения в мышечной релак­сации. Также необходимо научить больного приемам психорегу­ляции, аутотренингу.

В период ремиссии хороший эффект оказывает пребывание на горных курортах; благотворно действует на астматиков и климат Южного берега Крыма.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны осу­ществляться по ряду направлений. Во-первых, следует уделять внимание санации очагов инфекции в верхних дыхательных путях и лечению острых и затяжных трахеобронхитов и пневмоний. Во-вторых, необходима проверка организма на наличие аллергена, вызывающего астматоидное состояние.

В профилактике бронхиальной астмы имеют немаловажное зна­чение охрана окружающей среды, экология.

ПО

И, конечно, необходимо вести здоровый образ жизни, укреп­лять и закаливать свой организм. В этом отношении роль средств физической культуры и спорта весьма велика.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение бронхиальной астмы.

2. Охарактеризуйте формы этого заболевания.

3. Перечислите основные неинфекционные и инфекционные аллер­гены.

4. Какие факторы, кроме аллергенов, могут провоцировать возникно­вение бронхиальной астмы?

5. Раскройте механизмы нарушения проходимости бронхов.

6. Назовите фазы течения бронхиальной астмы.

7. Опишите клиническую картину приступа удушья.

8. Охарактеризуйте степени тяжести течения бронхиальной астмы.

9. Каковы методы и средства лечения бронхиальной астмы?

10. В чем заключается профилактика этого заболевания?

Date: 2015-08-06; view: 425; Нарушение авторских прав