Основные концепции алкоголизма и других химических зависимостей

Для того чтобы решить проблему дезалкоголизации, необходимо понять сущность явления, т.е. понять, что такое алкоголизм и курение. Алкоголизм в силу своего широкого распространения во всем мире, как один из видов зависимости личности от конкретных химических веществ, привлекал и привлекает внимание исследователей разных научных взглядов и школ - соответственно в рамках каждой из них были созданы различные модели, теории и методы коррекции алкоголизма.

Встает вопрос квалификации алкоголизма как болезни. В рамках традиционного нозоцентристского* подхода алкоголизм рассматривается однозначно - как болезнь. С этой точки зрения интерес представляет обзор различных концепций болезни, предложенный шведским ученым Tamm Maare [73]. Существующие знания о здоровье и болезни систематизированы в 6 моделях, которые рассматриваются в порядке их возникновения в западной культуре. В религиозной модели здоровье рассматривается как правильный образ жизни в гармонии с природой, другими людьми и духовной реальностью; болезнь форма дисгармонии, излечение -восстановление равновесия. В иудейско-христианской традиции болезнь - наказание от бога или (позднее) испытание. Биомедицинская модель возникла в Древней Греции и основана на естественно-научном мышлении. Болезнь - патология или механическая дисфункция индивида - нечто, влияющее на человека извне. Недостатки данной модели стали очевидными ещё для врачей и психологов начала XX века. Врач А.И. Яроцкий писал в 1908 году в работе "Идеализм как физиологический фактор": "Современная медицина, подобно ветеринарии, относится к больному так же, как к животному или как к механическому существу. Согласно узкому материалисти­ческому мировоззрению, она (болезнь) является результатом известного отношения чисто материальных агентов: питания, температуры, рода занятия, ввиду чего и при лечении все внимание обращено на то, чтобы соответственным образом изменить эти физиологические и химические факторы, то есть дать возможность выведенному из равновесия организму опять придти в норму" [70, с.27]. Биомедицинская модель исключает психологический, социальный и экологический факторы здоровья.

Психосоматическая модель развивается с 30-х гг. XX века; согласно ей, болезни развиваются в результате взаимодействия взаимно усиливающих друг друга психических и физических факторов. Индивид несет ответственность за свое здоровье, получая для излечения помощь, как от врачей, так и от друзей, консультантов и др. В рамках психосоматической модели не создано целостной теории, ее применение в научных и практических целях часто затруднено из-за того, что она является всеобъемлющей и пытается учесть все факторы.

Гуманистическая и экзистенциальная модель развивались с 40-х-50-х гг. на основе соответствующих направлений психологии. В гуманистической модели здоровье понимается как процесс движения к самоактуализации, человек ответственен за свое здоровье. Влияние гуманистической модели в медицине привело к появлению сензитивных методов лечения, попыток выполнить волю больного в процессе лечения. Согласно экзистенциальной модели, больной иначе, чем здоровый, воспринимает реальность, видит в ней то, что скрыто от других. Задача врача - помочь больному полноценно функционировать и лучше понимать себя. Моменты, определяющие благополучие - отношение к смерти, свобода, экзистенциальная изоляция, отношение к смыслу бытия.

Трансперсональная модель - дальнейшее развитие последних моделей в интеграции с теориями сознания и восточной религией, развивается с 60-х гг. В отличие от религиозной, она видит источник здоровья и излечения в сознании индивида. Силы самоисцеления развиваются через овладение медитацией. Религиозная, гуманистическая и трансперсональная модели сосредоточены в основном на здоровье, остальные - на болезни. Биомедицинская модель редукционистская, психосоматическая не имеет единой теоретической основы, остальные - холистические. В индивидуальном сознании могут сосуществовать разные модели. (И по нашему опыту у 85% людей очень мирно уживаются самые разные, зачастую противоречивые взгляды на проблему алкоголизации.)

Также разные модели принимаются как основа для деятельности врачами, психологами, психотерапевтами, занимающимися научными и практическими аспектами алкоголизма. В разные исторические периоды доминировали разные подходы к алкоголизму. Ц.П.Короленко, В.Ю.Завьялов [42] отмечают, что в 19 веке алкоголизм рассматривался как, прежде всего, нравственное расстройство. В первой половине 20 века возобладал подход к алкоголизму как к болезни, то есть нозоцентристский подход, в нем авторы выделяют медико-психологическое направление, которое рассматривает алкоголизм в психологическом аспекте, как симптом определенного психологического нарушения. Психологический подход исходит из отрицания концепции болезни вообще. Приверженцы данной концепции приводят высказывание английского психиатра Броуна: "Определение алкоголизма как болезни ограничивает и обедняет описание феномена, который создает у человека проблему, а именно нарушение поведения" [цит. по 42, с. 12]. Уместно здесь привести высказывание американского психиатра Лэйка: "Нет такой вещи, как алкоголизм. Физиологи не открыли ни физиологического стремления, ни специфически физиологического лечения... Многие средства помогают, но всегда с какими-то способствую­щими им социальными условиями" [цит. по 42, с. 13].

Для биологизаторских концепций характерно игнорирование или редуцирование роли социальных и социально-психологических факторов. Социально-психологическим факторам отводится определенная роль в период развития алкогольной зависимости, но в последующем их значение не учитывается. Как будет показано далее, социально-психологические факторы имеют во многом определяющее значение на всех этапах формирования и коррекции алкогольной зависимости. Достаточно полный обзор теорий алкоголизма приводится в работе Т.И. Андреевой, который представлен в таблице №1 [52].

До настоящего времени ведется дискуссия о значении биологических и социальных факторов возникновения алкоголизма. Данные на этот счет противоречивы. В работе Б.М. Гузикова, А.А. Мейрояна [26] приводятся данные ряда специальных исследований роли генетических факторов. D. Goodwin с соавторами приводит результаты обследования 49 женщин, рожденных от алкоголиков и 47, рожденных от родителей, не злоупотреблявших алкоголем. (В сущности, любое употребление ядовитого наркотического вещества, за исключением сугубо медицинских целей, должно считаться противоестественным и относиться к злоупотреблению.) Эти женщины были удочерены в раннем возрасте, и только по две из каждой группы оказались больными алкоголизмом, что доказывает большее значение факторов среды для развития алкоголизма по сравнению с генетическими. В то же время существуют данные, в которых прослеживается определенное влияние генетического фактора. В исследовании М. Bohman и соавт. (1981) из 913 женщин, удочеренных до 8 месяцев, частота алкоголизма среди детей от матерей-алкоголичек была в три раза выше, чем среди детей, рожденных от здоровых женщин. Если алкоголиком был отец, то заболеваемость у дочерей статистически не отличалась от детей, отцы которых не были алкоголиками. Но в целом оснований для вывода об определяющей роли генетических факторов возникновения алкоголизма пока нет, влияние социальной среды представляется более значимым.

Таблица 1. Обзор теорий алкоголизма

Очевидно, что курение и алкоголизм являются формой зависимости. Это признают и медицина, и социология, и психология. Всемирная Организация Здравоохранения определяет зависимость следующим образом: "Зависимость -синдром, при котором потребление какого-то продукта становится наивысшим пред остальными формами поведения, ранее имевшими более важное значение". В медицине, естественно, алкоголизм рассматривается как болезнь. На протяжении столетий изобретаются разнообразные препараты для лечения болезни. Мода на них волнами сменяет один препарат за другим, но эффективность лечения алкоголизма, по мнению самих врачей, составляет около 5%. При этом среди препаратов часто встречаются явно вредные для здоровья больного. Получившие в последнее время очень широкое распространение методы так называемого "кодирования" -негуманны, основаны на страхе, на запугивании, подавлении личности больного (смотри Приложение №1 "Описания процедуры кодирования").

В последнее время появились методы лечения алкоголизма и наркомании, основанные на прямом воздействии на мозг, так называемые стереотоксические операции. Они состоят в том, что путем гиперохлаждения через специально проделанное в черепе отверстие вымораживаются отдельные участки мозга больного, т.е. разрушаются. Интересно и важно, что при этом обязательным условием эффективности операции является личное желание больного избавиться от зависимости, если же такого желания нет, то операция эффекта не дает. И вторым условием операции является оплата в размере примерно 4000 долларов ("Российская газета" от 12.10.2000 г. О.Касаткина "Дурная голова врачам покоя не дает"). На наш взгляд, это доказывает, что сущностью избавления от наркотической зависимости является не физиологическое разрушение мозга, а психологическая готовность принести определенную значимую жертву за свою новую жизнь без наркотика. Жертву финансовую и жертву физическую - разрушение мозга, риск для здоровья, это просто современный вариант жертвоприношения. Не прекращаются попытки найти конкретные структуры мозга, ответственные за формирование алкогольной и других форм наркотической зависимости. Видимо, это не имеет особого смысла, поскольку алкоголизм и курение, исходя из нашего опыта работы и работы других психологов, успешно и глубоко преодолеваются исключительно психологическими методами, без применения каких-либо лекарств, физических процедур и т.п.

Необходимо отметить, что существует достаточно широкая и разнообразная палитра психологических концепций алкоголизма. Т.А.Немчин и С.В.Цыцерев выделяют следующие основные теории алкоголизма.

1. Клинические концепции алкогольной личности. Проводились многочисленные исследования по доказательству того, что к алкоголизму склонны личности, обладающие определенными свойствами: ленью, аффективной неустойчивостью, низкими умственными способностями, невротичностью и другими [39, 44]. Алкоголь выступает как психофармакологическое вещество, способное на какое-то время изменить, скорректировать нежелательные эмоциональные состояния: избавить невротика от тревоги, снизить остроту дисфорического (злобно-тоскливого) переживания у эпилептоидного психопата. Но вместе с тем попытки психопатологировать алкоголизм оказались несостоятельными. В литературе начала века (1910 - 1930) психопатологические факторы рассматривались как безусловно ведущие в развитии алкоголизма - до 90% больных расценивались как преморбидно неполноценные в нервно-психическом отношении. В 1950-х годах их количество уменьшилось до 50 - 60%, в настоящее время оно не более 20-25%. Вероятно, необходимо учитывать изменение стереотипов в отношении потребления алкоголя в сторону большей терпимости. В этих условиях создаются предпосылки, способствующие тому, что психически здоровые приобщались к алкоголю и включались в процесс физической алкоголизации.

2. Психоаналитическое направление. Исходит из утверждения З.Фрейда о том, что раздражение алкоголем слизистой рта вызывает ощущение, сходное с наслаждением, испытываемым ребенком на оральной стадии сексуальности. И поэтому влечение к алкоголю выступает как возврат (регрессия) к более ранней стадии развития. Алкоголь купирует чувство тревоги и действует как фармакологическое вещество, индуцирующее ощущение собственной силы, всемогущества, неуязвимости.

По мнению ряда исследователей, психоанализ показал свою низкую эффективность в целом, в том числе и в лечении алкоголизма [2, 72].

3. Бихевиоральное (поведенческое) направление. Бихевиористы отказались от анализа интропсихических механизмов развития личности, ограничили задачи исследования фактами, которые можно наблюдать, измерять и оценивать. Согласно этому направлению, алкогольное поведение является усвоенным, то есть подчиняется процессам научения. Алкоголь может выполнять, например, следующие функции: как седативное средство, вызывающее снижение отрицательной эмоциональной реакции на негативную ситуацию; как предлог, чтобы не участвовать в неприятных ситуациях по причине физической слабости; как социально приемлемая форма неадекватного поведения - например, неуместный флирт, бурная агрессия; как способ привлечь к себе внимание окружающих и получить поддержку в форме совета, медицинской помощи, денежного кредита.

Установление явных или скрытых функций алкоголя является главной задачей бихевиорального направления, целью лечения может и должно быть достижение больным способности к контролируемому употреблению алкоголя. По нашему мнению, которое основано на изучении большого количества литературы по алкогольной проблеме, а также на личном опыте многолетней работы с алкозависимыми, оптимальной целью является полный отказ от алкоголя, на основе психологического освобождения от алкогольной зависимости.

4. Транзактное направление. Под транзакцией понимается действие, переходящее в ответное действие или состояние другого субъекта и как бы рассчитанное на такой трансформированный возврат. Система транзакций строится из осознанного или неосознанного мотива вызвать определенные изменения в действиях или состояниях другого лица, необходимые для удовлетворения потребности субъекта транзакции. Алкогольное поведение рассматривается как игра, позволяющая больному манипулировать чувствами и действиями окружающих, подчеркивается, что само употребление спиртного выступает как случайное удовольствие, процесс, ведущий к кульминации - похмелью. Удовольствие, получаемое от похмелья, - это способ привлечь внимание к своим переживаниям. Дж.Кэррол (Kerrol, 1980) выделяет до 8 вариантов игр, которыми пользуются больные алкоголизмом: игра в "гориллу" или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива; игра в "вечного шутника" или "клоуна", у которого нет серьезных проблем; разыгрывание "сумасшедшего", сопровождающееся бравированием и симуляцией симптомов психологических расстройств и др. Таким образом, алкогольные игры выступают как частный случай манипулятивного поведения, психология которого подробно описана Е.Л. Доценко [30, 33].

Своеобразно трактуется алкоголизм в движении анонимных алкоголиков (АА). Они рассматривают его как болезнь, но устраняют его психологическими манипуляциями. Движение получило широкое распространение во всем мире, рекламируется в СМИ и доказало свою жизненность и эффективность. Алкоголизм здесь понимается как болезнь, которую индивид осознает как свою личную слабость, как проблему, как то, с чем он не может справиться самостоятельно в рамках своего жизненного опыта и мировоззрения. И тогда он вынужден сделать вывод о том, что надо изменить отношение к алкоголизму, признать сам факт зависимости и перейти к новой парадигме мира, в которой центральное место занимает вера в Бога. По специальной технологии "12 шагов" начинается тренинг' ослабления и изживания зависимости от алкоголя. Важнейшей особенностью этого подхода является признание пожизненного характера алкоголизма, и лучший выход, которого может достичь алкоголик, - это перейти к постоянному воздержанию с постоянным пониманием того, что он остается алкоголиком навсегда. Человек обречен нести пожизненно комплекс неполноценности алкоголика, живя в трезвости даже на протяжении десятков лет. Трезвость у АА понимается как воздержание от алкоголя [7, 28]. Движение АА достаточно широко анализируется в прикладной психологии, его опыт успешно используют медицинские психологи [16].