I. Методы рентгенологического исследования легких

Методы лучевой диагностики, наиболее часто применяемые при исследовании легких — рентгеноскопия и рентгенография, ФОГ, обычная (линейная) томография, ангиопульмонография, бронхография.

При обнаружении патологии на ФОГ, делают рентгенографию. Рентгеноскопию легких проводят в том случае, если что-то не совсем понятно на обзорном снимке и нужно больного посмотреть при различных поворотах тела или же есть необходимость сделать снимки подозрительного участка за экраном (прицельные снимки). Обзорные снимки легких должны обязательно выполняться в 2 взаимоперпендикулярных проекциях — прямой и боковой. Прямой снимок обычно делается передний (posterior — anterior), т.е. больной прилегает к пленке передней поверхностью грудной клетки. Дело в том, что сердце находится в грудной клетке спереди, поэтому искажение величины его на переднем снимке будет меньше, чем на заднем, а контуры будут четкими. По этим же соображениям делается правый боковой снимок, если патология подозревается в правом легком (кассета прикладывается к правому легкому), если слева — левый боковой. Снимки делаются в вертикальном положении больного, в фазу вдоха. При невозможности сделать вертикальный снимок (тяжелые больные) делают снимок сидя. Симптом горизонтального уровня жидкости (например, при гидропневмотораксе) на снимке в горизонтальном положении не выявляется. Снимки в положении лежа приходиться делать у очень тяжелых больных. Они по качеству хуже, т.к. в горизонтальном положении диафрагма стоит высоко, сердце располагается более горизонтально, прозрачность легких уменьшается. Для выявления небольшого количества жидкости в плевральной полости применяется снимок в латеропозиции (снимки в положении больного лежа на больном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей) и УЗИ.

Томография - это послойное исследование. Обычные снимки дают суммарное изображение. При томографии получается изображение органа на любой интересующей нас глубине. Сущность томографии в том, что рентгеновская трубка и кассета с пленкой соединяются друг с другом узкой металлической пластиной, играющей роль рычага. На одном конце рычага находится трубка, на другом — кассета с пленкой. Центр вращения рычага устанавливается на интересующей нас глубине (например, на глубине 7 см от стола, на котором лежит пациент), включается аппарат, при этом рентгеновская трубка и пленка движутся в противоположных направлениях. В результате движения на снимке происходит «размазывание» изображения всех слоев органа и только тот слой, который находился в центре вращения рычага, получается хорошо, четко. Существуют томографические приставки к стационарным рентгеновским аппаратам, что позволяет сделать томограммы на любом стационарном аппарате. Это так называемая линейная томография. Кроме нее сейчас широко применяется КТ. При КТ рентгеновская трубка движется вокруг больного по окружности. Прошедшие через больного лучи воспринимаются не пленкой, а множеством очень чувствительных счетчиков, показания которых передаются на компьютер и обрабатываются. Получаются как бы поперечные срезы грудной клетки. КТ имеет много преимуществ по сравнению с линейной томографией. При линейной томографии (как и на обычном снимке) мы в состоянии различить только 4 вида плотности (воздушную, плотность жировой ткани, мягкотканную плотность и костную). КТ дает возможность различить 2000 плотностей, т.е. можно отдельно различить ткани, разница в плотности которых всего 0,5%, тогда как при обычной томографии разница в плотности тканей должна быть 15-20%. Значение томографии для диагностики трудно переоценить. Она позволяет увидеть крупные бронхи, уточняет расположение патологического образования по долям и сегментам, что важно для операции на легких. При наличии полости в легком уточняет характер ее стенок, что важно для правильной диагностики (опухоль, туберкулез, абсцесс). КТ позволяет выявить увеличение лимфоузлов корней легких и средостения раньше, чем линейная томография и обзорные снимки легких.

Бронхография – контрастное исследование бронхиального дерева. В просвет бронхов вводится контрастное вещество. Для подавления кашлевого рефлекса необходима анестезия. На обзорных снимках грудной клетки нормальные бронхи не видны, видны только сосуды легких (легочный рисунок). Вокруг заполненных кровью сосудов находится воздушная легочная ткань. Благодаря разнице в плотности создается так называемая естественная контрастность. Бронхи, заполненные воздухом, не видны на фоне воздушной легочной ткани, т.к. нет разницы в плотности. При патологии бронхов, например при хронических бронхитах, стенки бронхов уплотняются и они в таких случаях видны в виде «трубочек».

Сейчас бронхография вытесняется другими методами исследования (КТ, МРТ, и др.).

Ангиопульмонография. - искусственное контрастирование сосудов легких. Сложный операционный метод, проводится сравнительно редко.

II. Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображении.

При изучении рентгенограмм грудной клетки по правилам вначале оценивается скелет грудной клетки: ключицы, лопатки, передние и задние отрезки ребер, грудина. Затем изучают правое и левое легочные поля (говорим правое и левое легкое). Легкие в норме светлые. Смотрим, нет ли в легких затемнений (уплотнение легочной ткани) или просветлений (повышенное содержание воздуха). Анализируем легочный рисунок, корни легких. Изучаем куполы диафрагмы, реберно—диафрагмальные синусы. Описываем тень средостения, ее увеличение и смещение.

1. Легочный рисунок.

Нормальный легочный рисунок на рентгенограмме образован легочными артериями, т.к. легочные вены при вдохе спадаются, а неизмененные бронхи не видны. Сосуды идут радиарно от корня к периферии, при этом их диаметр уменьшается. На расстоянии 1см от края реберной дуги сосудистый рисунок в норме не прослеживается. В норме веточек легочного рисунка больше в нижних отделах легких (там проецируются сосуды 2 долей — средней и нижней), в верхних отделах — меньше.

2. Корни легких.

Анатомический субстрат корней легких — крупные сосуды (ЛА и ЛВ), крупные бронхи, лимфоузлы, лежит в клетчатке. При изучении корней обращаем внимание на их структуру, ширину, длину и наружную границу корня. Поскольку в корне образования разной плотности, то тень корня в норме неоднородна (структурна), в нем видны более темные и более светлые участки, точки, полоски разной длины, ширины и направления (сосуды).

При патологии, например центральном раке легкого, все эти ткани прорастают тканью опухоли, отдельные элементы корня не различаются, а только одна мягко-тканная тень опухоли, говорим - корень не структурен. Корень как барометр реагирует на любые заболевания легких, поэтому при многих заболеваниях легких корень становится мало структурным или неструктурным. Например, при пневмониях корень почти всегда становится широким и неструктурным из-за отека окружающей сосуды клетчатки и расширения самих сосудов (гиперемия).

Ширина корня у людей разного возраста различна и в норме. Но в среднем у взрослых она колеблется до 1,5 — 2 — 3 см.

Длине корня не придается такого значения, как структуре и ширине. В среднем длина корня равна двум межреберным промежуткам.

Т.к. корень образован в основном сосудами, а они ветвятся по типу дерева (сосудистое дерево), то наружная граница корня чаще вогнутая, может быть почти прямая или несколько выпуклая (редко). Но не должна быть сильно выпуклой. Чаще это бывает при центральном раке и увеличении лимфатических узлов корня легкого.

3. Купола диафрагмы.

В норме они имеют ровные, четкие контуры, т.к. со стороны легкого покрыты плеврой, а плевра гладкая, хотя на рентгенограмме ее не видим в норме. Положение куполов диафрагмы зависит от многих причин, в частности от телосложения больного, от положения его во время съемки, от фазы дыхания. У астеников купол диафрагмы расположен ниже, чем у полных, тучных людей. Если снимок сделан в вертикальном положении и в фазу среднего вдоха, то правый купол диафрагмы проецируется на уровне переднего отрезка 6 ребра, левый несколько ниже. В положении больного сидя купола стоят выше, а лежа — еще выше, при вдохе — ниже, при выдохе — выше.

Реберно-диафрагмальные синусы. Как уже говорили, нормальная плевра рентгенологически не видна, а только при ее уплотнении. Различают следующие отделы реберно-дифрагмальных синусов,- задний (самый глубокий) - 3, передний (самый мелкий) - 2 и боковые – 1 (наружные отделы).

4.Тень средостения.

Тень средостения (срединная тень, сердечнососудистая тень) обусловлена сердцем и крупными сосудами, пищеводом, трахеей, бронхами, л/узлами и др. органами. Правая граница сердечнососудистой тени на прямом снимке отстоит от правого края позвоночника на 1.5-2 см, левая – 1.5-2 см внутри от левой среднеключичной линии. Если провести вертикаль по середине позвоночника — linia mediana, то справа от нее проецируется 1/3 тени средостения, слева 2/3.

5. Лимфатические узлы.

Лимфоузлы средостения и корней легких обозначаются общим термином — внутригрудные лимфоузлы. Существуют различные классификации этих лимфоузлов. Наиболее проста в практической работе схема Сукенникова. Согласно ей различают 4 группы лимфоузлов.

1 - паратрахеальные

2 - трахеобронхиальные

3 - бифуркационные

4 - бронхопульмональные

В норме лимфоузлы не видны на рентгенограммах, так как они небольшие и имеют такую же плотность, как окружающие сосуды.

При патологии лимфоузлов они выявляются рентгенологически при следующих условиях: 1) если в них откладываются соли извести (петрификаты, кальцинаты – чаще результат перенесенного туберкулеза); 2) при их значительном увеличении, при этом появляется симптом полицикличности. Он может быть обусловлен многими заболеваниями, но чаще в этом случае необходимо исключать – системное поражение лимфоузлов (лимфогранулематоз, другие лимфомы, саркоидоз, лейкоз), метастазы опухолей, туберкулез. Лучше увеличение лимфоузлов выявляется при томографии.

Деление легких на доли и сегменты.

В правом легком имеются 3 доли (верхняя, средняя и нижняя), в левом легком 2 доли (верхняя и нижняя). Верхняя доля левого легкого аналогична верхней и средней долям правого легкого, вместе взятым. Доли отделены друг от друга междолевыми щелями. Висцеральная плевра покрывает не только легкие, но и междолевые щели. Нормальная плевра на рентгенограммах не видна, поэтому судим о долях по анатомическим данным. При уплотнении междолевой плевры она видна на снимках в виде полосок, и мы можем судить о расположении долей.

Справа 2 щели: главная или косая отделяет нижнюю долю от верхней и средней; горизонтальная щель отделяет верхнюю долю от средней. Слева косая междолевая щель отделяет верхнюю долю от нижней.

Если не видно уплотнения плевры, то ориентировочно судим о щелях следующим образом. Справа косая междолевая щель начинается сзади на уровне заднего отрезка 4 ребра, дальше идет косо книзу и кпереди и заканчивается на уровне переднего отрезка 6 ребра. Горизонтальная междолевая щель чаще всего проецируется на уровне переднего отрезка 4 ребра. Слева косая междолевая щель идет примерно так же, как справа. Но в действительности на рентгенограммах не всегда получается соответствие положения щелей с указанными анатомическими ориентирами (из-за индивидуальных вариантов строения легких и особенностей рентгеновского изображения). При патологических изменениях в легких (пневмонии, плевриты) плевра, как правило, уплотняется и видна на снимках в виде «полосок» по ходу междолевых щелей. При этом следует помнить, что при уплотнении плевры в горизонтальной щели «полоска» видна и в прямой, и в боковой проекции (совпадает с ходом рентгеновских лучей), а косая щель в виде «полоски видна» только в боковой проекции (в прямой проекции она не совпадает с ходом рентгеновских лучей).

Трахея делится на правый и левый главные бронхи (I порядка), правый главный бронх короче и шире, правый главный бронх делится на 3 долевых бронха (II порядка), слева – на 2 долевых бронха. Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (справа и слева (в нижней доле) – III порядка, слева в верхней доле IV порядка). Справа – промежуточный бронх – между отхождением верхнедолевого и среднедолевого бронха.

Главные, долевые и сегментарные бронхи хорошо видны на томограммах (их называют крупными бронхами).

В правом легком 10 сегментов:

Верхняя доля: S₁ - верхушечный, S₂ - задний, S₃ – передний

Средняя доля: S₄ – наружный (латеральный), S₅ – внутренний (медиальный)

Нижняя доля: S₆ – верхний, S₇ – нижне-внутренний (медиально-базальный), S₈ – нижне-передний (передне-базальный), S₉ – нижне-наружный (латерально-базальный), S₁₀ – нижне-задний (задне-базальный)

В левом легком – 9-10 сегментов (часто нет S₇).

Верхняя доля: S₁ - верхушечный, S₂ - задний, S₃ – передний, S₄ – язычковый верхний, S₅ – язычковый нижний (язычок аналогичен средней доле правого легкого)

Нижняя доля: S₆ – верхний, S₇ – нижне-внутренний (медиально-базальный) бывает не всегда или сливается с S₈, S₈ – нижне-передний (передне-базальный), S₉ – нижне-наружный (латерально-базальный), S₁₀ – нижне-задний (задне-базальный)