Внимание, его неспецифические и специфические расстройства

Важнейшей особенностью протекания психических процессов является их избирательный, направленный характер. В отличие от аффективно-волевых и познавательных процессов (восприятия, памяти и мышления), внимание своего содержания не имеет, а проявляется внутри них, и, будучи неотделимым, характеризует динамику их протекания. Его результатом является улучшение любого психического действия, на котором оно сосредотачивается.

В настоящее время принято отождествлять внимание с «уровнем бодрствования» или «уровнем активации». Эти категории (особенно первая) в основном соответствуют базовой характеристике сознания и различным степеням его ясности. Вместе с тем, внимание к сознанию не сводимо, а лишь составляет определенный компонент внешнего с ним сходства.

Внимание - это психический процесс селекции и избирательности любой психической деятельности, направленный на улучшение контроля за деятельностью, связанной с ситуативно или устойчиво значимым объектом.

Одним из приспособительных психофизиологических механизмов, объясняющих эволюционный генез внимания как особой психической реальности, является несоответствие между широчайшим по спектру и объему сенсорным входом информации и ограниченным по возможностям одномоментной обработки потенциалом мозговых центральных структур.

Как вытекает из определения, может существовать несколько основных форм внимания, соответствующих тем процессам, которые реализуются в данной деятельности: а) сенсорное; б) двигательное; в) эмоциональное; г) интеллектуальное.

По уровням внимание делится на непроизвольное и произвольное.

С первым ребенок рождается и оно осуществляется при помощи наследственных нервных механизмов, организующих протекание рефлексов по известному физиологическому принципу доминанты (в работе нервной системы организующим моментом является наличие одного главенствующего очага возбуждения, притягивающего к себе возбуждение из других нервных центров, одновременно подавляя их). У новорожденного есть только две доминанты - пищевая и связанная с переменой положения. Позднее формируется зрительная и слуховая. В основе развития внимания в это период (первые годы) лежит гетерохронность органического процесса роста, созревания и развития нервных аппаратов ребенка. Классическим примером непроизвольного внимания является ориентировочный рефлекс, выделяющий наиболее интенсивный, новый или биологически значимый (соответствующий потребностям организма) раздражитель и придающий всему поведению организованный характер. Уже на первых месяцах жизни у ребенка можно наблюдать поворот глаз, а потом и головы в сторону раздражителя, а также в прекращении всех остальных побочных видов деятельности, отчетливый комплекс дыхательных, сердечно-сосудистых и кожно-гальванических реакций.

Произвольное внимание (это его высшая форма) качественно отлично и обусловливается социальной и культурной средой. В период своего формирования оно совершенствуется благодаря взаимодействию ребенка со взрослыми, которые кроме предметного стимула предъявляют ему и стимулы речевые, связывая одно с другим (Л. С. Выготский). В более или менее законченном виде произвольное внимание формируется к дошкольному возрасту - оно начинает подчиняться не только громкой речи взрослого - инструкции, но и собственной внутренней. По данным физиологии этот процесс окончательно созревает к 12-15 годам.

Как специальное психологическое явление произвольное внимание возникает тогда, когда человек ставит перед собой сознательные цели, то есть связывает деятельность не с предметом, а с целью. А это, в свою очередь, для сохранения объекта сосредоточения требует усилия воли - поддержания определенной интенсивности сосредоточения вопреки посторонним воздействиям. Поэтому произвольное внимание во многом является вниманием волевым. Категория, которая характеризует длительное удержание внимания на каком-то объекте, явлении или ситуации, называется бдительностью. Одним из отличительных аспектов произвольного внимания является то, что оно способно ориентироваться как на прошлое, так и на будущее (в форме сознательного ожидания вероятного события).

Внимание характеризуется:

1) устойчивостью (длительным сохранением интенсивности, концентрированности), в норме подверженной непроизвольным колебаниям;

2) быстротой переключения (переходом от одной деятельности или операции к другой)

3) распределенностью (характеризуемой успешностью одновременного выполнения двух или более еятельностей).

К содержательным характеристикам внимания относится его предметность - обязательная направленность на реальный или воображаемый предмет или явление и ограниченность - конечное число элементов, одномоментно вовлекаемых в психический процесс.

В силу того, что ослабление внимания, снижение его объема, нарушение концентрации, повышенная истощаемость и резкие колебания свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга, долгое время считалось, что расстройства внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в нейропсихологической диагностике. Вопреки этому мнению, в последнее время принято считать, что не все системы переднего мозга играют одинаковую роль в процессах организации внимания, благодаря чему можно выделить два самостоятельных типа нарушений внимания, обусловленные различными вариантами локализации очага поражения.

Первый тип нарушений - модально неспецифические расстройства внимания.

Они распространяются на любые формы и уровни внимания. Подобного рода нарушения характерны для поражения неспецифических срединных структур мозга - верхних отделов ствола мозга и части ретикулярной формации, проникающей в средний мозг и поддерживающей уровень общего бодрствования или наиболее генерализованное состояние внимания. Для реализации его избирательных, селективных форм необходимо участие высоко расположенных образований головного мозга - таламуса, лимбических образований и лобной области больших полушарий. Исследования, проведенные на нейронном уровне показали, что в лимбической области - гиппокампе, миндалине и связанных с ними аппаратах хвостатого ядра значительное место занимают нейроны, проводящие компарацию (сличение) старых и новых раздражителей, что и обеспечивает реакцию на новые сигналы или их свойства и гашение реакций на уже привычные раздражители.

По данным оценки локального кровотока, независимо от характера решаемой задачи, сосредоточенность на ней обусловливает активацию центральной зоны передней префронтальной коры. Лобная кора в целом играет существенную роль в торможении реакций на любые побочные раздражители и в сохранении направленного, программированного поведения. Участие в вербальных, семантических операциях, приводящих к выбору нужной реакции, а также в формировании «внимания к действию» принимает передняя часть поясной извилины. Это т.н. «передняя система внимания». Вовлечение других участков больших полушарий обусловливается спецификой стимуляции и характером обработки актуальной информации. «Задняя система внимания» включает широко реализуемый исполнительный механизм пространственной селекции зрительных стимулов, осуществляющийся в заднетеменной коре. Состояние бдительности вызывает активацию обеих префронтальных областей, а также правой теменной коры. Поэтому данный тип внимания связывают преимущественно с функцией правого полушария. Помимо поясной извилины, при внимании, сосредоточенном на семантической информации, привлекается и левая нижнетеменная область.

При известной общности проявлений, модально-неспецифические нарушения внимания обнаруживают некоторые различия в зависимости от уровня поражения.

Ø Продолговатый и средний мозг – появляется быстрая истощаемость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания (постепенно увеличивается латентный период и число ошибок при серийных математических действиях), облегчается всплытие побочных ассоциаций. Сосредоточение облегчается при наличии заинтересованности или при усилении мотивации, возможна компенсация дефекта сопровождением действий громкой речью, что иллюстрирует у таких больных относительную сохранность произвольного уровня внимания.

Ø Диэнцефальные отделы и лимбические структуры – нарушения внимания возникают в более грубых формах - больные вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности. Компенсация почти невозможна, поскольку на этом уровне (опухоли в области таламуса и гипоталамических структур, третьего желудочка, лимбической коры) доминирует ослабление произвольной регуляции. В ряде случаев подобная патология сочетается с нарушениями сознания в виде просоночных и онейроидных состояний, а также памяти (конфабуляций). Любые посторонние раздражители сразу же вплетаются в течение мыслей и организованное, избирательное строение сознания уступает место спутанности. Физиологические компоненты ориентировочного рефлекса в этих случаях оказываются резко угнетенными, а закон силы, по которому сильные раздражители вызывают сильные реакции, а слабые раздражители - слабые реакции, нарушается: разные по интенсивности раздражители начинают вызывать одинаковые слабые реакции.

Ø Лобные доли и их медиобазальные отделы – при массивных поражениях лобных долей преимущественно страдают произвольные формы внимания, что сочетается с одновременным усилением непроизвольных. Это т.н. «лобные» больные, характеризующиеся «полевым поведением» – чрезвычайной бесконтрольной реактивностью на все стимулы, обусловленной растормаживанием элементарных форм ориентировочной деятельности. Они переключают взгляд на любые двигающиеся объекты, вмешиваются в не имеющие к ним отношения разговоры, не могут закончить начатое действие, беспорядочно перемещаются в пространстве от одного случайного раздражителя к другому и т.п. Любой стимул с точки зрения значимости становится для таких больных равноценным. В наиболее тяжелых случаях наблюдается «психический паралич взора» - при полной бесполезности речевой стимуляция возникает фиксация взгляда на каком-то стационарном или перемещающемся в пространстве объекте.

Больные с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга обнаруживают иную картину. В этих случаях многократное повторение речевой инструкции все же приводит к улучшению работы внимания, но подобный эффект носит нестойкий характер и быстро исчезает.

Снижение уровня внимания, нарушение его отдельных характеристик, помимо естественных колебаний, бывают связаны с возникновением неврозов, паркинсонизма и некоторых психических расстройств. Своеобразные проявления расстройств внимания наблюдаются у детей, имевших ранние локальные поражения мозга, возрастную незрелость отдельных высших психических функций или их дисгармоничное развитие. На фоне гиперактивности и импульсивности такие дети легко отвлекаются, не в состоянии управлять поведением по инструкции, плохо слушают, теряют вещи, переходят от одной неоконченной деятельности к другой, не обращают внимания на значимые детали и т.п. Впервые регистрируемые в раннем возрасте (еще до 7 лет), эти расстройства имеют тенденцию проецироваться на всю жизнь. Подобные нарушения рассматриваются в качестве отдельного заболевания, получившего название дефицита внимания. Как показывает международная медицинская статистика, этой болезнью страдает от 4 до 9 процентов всех людей, причем недостаток внимания не всегда сопровождается серьезными потерями со стороны общего интеллекта.

Интеллектуальное внимание - его изменения прежде всего связаны с поражением коры лобных долей, но выполнение вербальных заданий сочетало повышает и уровень активности речевых зон левого полушария.

Вторые - модально-специфические нарушения внимания.

Проявляются лишь в конкретной сфере и описываются как явления игнорирования одного из парных стимулов одной модальности, предъявляемых симметричным частям анализаторов в эксперименте. Однако ничего общего с нарушением собственно гностических функций, в том числе восприятия они не имеют. Их нельзя также оценивать как результат интеллектуальных дефектов или непонимания инструкций.

Зрительное невнимание - больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаруживает. Это связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, что, в частности, может проявляться и при просмотре сюжетных картинок с большим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых углов). Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее перерастает в гностические расстройства.

Слуховое невнимание - дефекты обнаруживаются в экспериментах с дихотомическим прослушиванием (при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха). В норме здоровый человек лучше слышит вербальный материал правым ухом на 10-14% (эффект правого уха). При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50-60%, иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не воспринимаются.

Тактильное невнимание - больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности при прикосновении к двум сторонам тела или двум конечностям (например, касания двух кистей рук). Сравнительно чаще больной игнорирует прикосновение к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли.

Двигательное невнимание - при просьбе к больному выполнить координированные движения двумя руками, он вначале правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения и позднее совсем отстает. На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. Такие расстройства характерны для поражений передних отделов больших полушарий - премоторных и префронтальных зон с вовлечением базальных ядер.